Часто клинически более важно иметь представление об общем уровне развития пациента, чем идентифицировать его с наиболее подходящим типологическим описанием. Люди, особенно высокофункционирующие, редко служат примером одного чистого типа личности, так как гибкость защиты – один из аспектов психологического здоровья, или силы Эго. Но важны оба типа оценки, что далее будет проиллюстрировано на примерах дифференциального диагноза в главах 7–15.
Заключение
Темой настоящей главы послужили рекомендации, данные относительно терапевтических методик в зависимости от того, кем, с точки зрения структуры личности, является пациент – невротиком, психотиком или пограничным. Невротики обычно являются прекрасными кандидатами для психоанализа или традиционных психоаналитически ориентированных “раскрывающих” методик. Сильное Эго также делает их восприимчивыми к другим способам вмешательства.
Пациенты на симбиотически-психотическом уровне нередко нуждаются в поддерживающей терапии, в которой среди прочего, делается упор на безопасность, просвещение и внимание к влияниям конкретных стрессов.
Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует свое понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.
И, наконец, структура личности была графически представлена на двух осях – в целях иллюстрации принципа оценки зрелостного и типологического измерений.
Дополнительная литература
Стандартным учебником по классическому психоанализу пациентов с невротическим уровнем организации личности продолжает оставаться книга Гринсона “Техника и практика психоанализа” (Greenson, “The Tecnique and Practice of Psychoanalysis”, 1967). Из книг по традиционной аналитической терапии я порекомендовала бы труд Колби (Colby, 1951) и Чессика (Chessick, 1969). В книге Шафер “Аналитическое отношение” (Schafer, “The Analytic Attitude”, 1983) оговорены все те аспекты терапии, которые обычные книги опускают. Из книг по терапии, где делается попытка рассмотреть уровни организации личности, я посоветую Фромм-Райхман, (Fromm-Reichmann, 1950), Паолино (Paolino, 1981), Неджеса (Hedges, 1983) и Пайна (Pine, 1985). Наиболее читаемым источником по терапии, где учитываются уровни развития, написанным с точки зрения объектных отношений, наверное, является книга Хорнера “Психоаналитическая терапия объектных отношений” (Horner, “Psychoanalytic Object Relations Therapy”, 1991). Особую ценность имеет сочинение Вольфа “Лечение собственного “я” (Wolf, “Treating the Self”, 1988), представляющее взгляды сэлф-психологов на терапию.
К лучшим образцам известных мне книг, освещающих проблемы работы с пациентами психотического уровня (хорошие источники в этой области весьма редки) относятся работы Ариети (Arieti, 1955), Сирлза (Searles, 1965), Лидца (Lidz, 1973), Джиоваччини (Giovacchini, 1979), а также труды Карона и Ванденбоса (Karon и VandenBos, 1981). Потребность в грамотном исследовании поддерживающей терапии, наконец, нашла свое удовлетворение в прекрасной книге Рокланда (Rockland, 1992).
Литература по экспрессивной терапии сумбурна вследствие наличия множества подходов к пациентам с пограничной организацией. Кернберг и его коллеги (1989) сводят формулировки к конкретным клиническим рекомендациям. Теория Мастерсона по технике, обладающая тем достоинством, что хорошо написана, лучше всего резюмирована в его книге о пограничных состояниях у взрослых (1976). Вполне удобоваримым описанием другого подхода к пониманию и лечению людей этой группы служит книга Геральда Адлера (Gerald Adler, 1985).

5. Первичные (примитивные) защитные процессы
Знание концепции защит и разнообразия защитных механизмов, используемых в человеческом бытии, является решающим для понимания психоаналитической диагностики характера. Основные диагностические категории, используемые психотерапевтами-аналитиками для описания типов личности, несомненно, имеют отношение к устойчивым процессам индивидуальной специфической защиты или группы защит. Иначе говоря, диагностическая категоризация – это своего рода скоропись для обозначения свойственного человеку защитного паттерна.
Термин “защита”, используемый в психоаналитической теории, во многих отношениях неудачен. То, что мы у зрелых взрослых называем защитами, не что иное как глобальные, закономерные, здоровые, адаптивные способы переживания мира. Первым, кто наблюдал некоторые из этих процессов и дал им названия, был Фрейд.
Выбор им термина “защита” отражает два аспекта его мышления. Во-первых, Фрейд восхищался военными метафорами. Стремясь сделать психоанализ приемлемым для скептически настроенной публики, он часто в педагогических целях использовал аналогии, сравнивая психологические действия с армейскими тактическими маневрами, с компромиссами при решении различных военных задач, со сражениями, имеющими неоднозначные последствия. Во-вторых, когда Фрейд впервые столкнулся с наиболее драматическими и запоминающимися примерами того, что мы теперь называем защитами (прежде всего с вытеснением и конверсией), он увидел эти процессы действующими в их защитной функции . Изначально его привлекали люди с эмоциональными нарушениями, с преобладанием истерических черт, люди, которые пытались таким образом избежать повторения предыдущего опыта, которое, как они опасались, могло принести им невыносимую боль.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175