Дифференциальный диагноз
Обычно довольно трудно распознать антисоциальные свойства клиента, чья личность имеет психопатический компонент. Большой вопрос, являются ли эти свойства центральными и, следовательно, позволяющими определить пациента как характерологически психопатического. Психология людей, которые легко могут быть неправильно поняты как социопатические, включает в себя параноидные, диссоциативные и нарциссические состояния. Кроме того, некоторые люди, обладающие истероидной личностью, неправильно диагностируются как антисоциальные. Эта тема будет обсуждена далее, в главе 14.
Психопатическая личность в сравнении с параноидной
Существует значительное совпадение между доминирующей психопатической психологией и параноидной. Многие люди обладают чертами характера обоих этих типов. И антисоциальные, и параноидные люди серьезно озабочены вопросами силы, однако с разных перспектив. В отличие от психопатов, люди с домирующей параноидной структурой характера испытывают глубокую вину, анализ которой очень важен для облегчения их страдания. Таким образом, для оценки тех, кто обладает и социопатическими, и параноидными свойствами, крайне важно понять, какие тенденции являются доминирующими.
Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
Существует определенное совпадение между психопатическими и диссоциативными состояниями. Интервьюеру важно определить, является ли пациент психопатической личностью, которая использует некоторые диссоциативные защиты, или же он представляет собой множественную личность, обладающую одной или несколькими “преследующими” частями личности. Для первой группы прогноз носит сдержанный характер, в то время как люди, корректно диагностированные как диссоциативные, быстрее и благоприятнее реагируют на терапию. К сожалению, вынесение данной дифференциальной оценки может оказаться чрезвычайно трудным, даже если этим занимается эксперт. И преимущественно диссоциативные, и преимущественно социопатические люди испытывают глубокое недоверие к другим, хотя и по разным причинам (ужас насилия в одном случае и всемогущий триумф – в другом). И те, и другие лицемерят, испытывают склонность к поверхностному согласию и ниспровержению терапевта.
Я не рекомендую пытаться проводить дифференциальный диагноз, если он повлечет за собой какие-либо серьезные последствия – например, когда совершивший убийство человек не признает себя виновным по причине умопомешательства, стараясь убедить профессионала в том, что у него множественное расстройство личности. Дифференциальный диагноз довольно труден и без подобного осложнения, поэтому имеет место существенная потребность в развитии процедур, которые бы позволили сделать более надежным разделение этих двух типов. Некоторую надежду дает гипноз. О дифференцировании я расскажу в главе 15.
Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
Кроме того, существует тесная связь между психопатическими и нарциссическими состояниями. Оба типа характера отражают субъективно пустой внутренний мир и зависмость самоуважения от внешних событий. Некоторые теоретики (Kernberg, 1975; Meloy, 1988) помещают психопатию и нарциссизм в одно измерение, которое характеризуют как нарциссическое; психопат рассматривается как патологический край нарциссического континуума. Я же считаю, что антисоциальные и нарциссические люди достаточно различны, чтобы выделить свой континуум для каждого типа. Для большинства социопатических людей не характерна повторяющаяся идеализация, а большинство нарцисстических характеров не зависит от всемогущего контроля. Однако многие люди обладают некоторыми чертами обоих типов, и для каждого из них характерна инфляция собственного “Я”.
Вопреки тому, что эти два типа имеют много общего, а ряд людей обладает определенными чертами каждой организации, полезно тщательно дифференцировать их, поскольку лечебные рекомендации совершенно различны для этих двух групп (эмпатическое отзеркаливание подходит для большинства нарциссических людей, но вызывает антагонизм у психопатических людей).
Заключение
В настоящей главе психопатическая личность была описана через выраженную и организующую потребность ощущать собственное влияние на других, манипулировать ими, “подняться над” ними. Коротко были суммированы конституциональные предиспозиции антисоциального поведения, уделено внимание ярости и мании, которая может прорвать характерное для социопатических людей блокирование аффекта. Психопатия была обсуждена с точки зрения защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания вовне. С точки зрения объектных отношений, были отмечены нестабильность, потворство, эмоциональное непонимание, эксплуатация и иногда жестокость. Структура собственного “Я” определяется грандиозными стремлениями избежать переживания слабости и зависти. Были обсуждены неэмпатический перенос и контртрансферентные реакции и лечебные требования неподкупности, последовательности и независимости терапевта от собственной потребности быть воспринимаемым как помогающий. Психопатический характер был дифференцирован от параноидного, диссоциативного и нарциссического типов.
Дополнительная литература
К сожалению, в работах по психотерапии обычно редко уделяется особое внимание психопатическим пациентам, поэтому существует определенный недостаток хорошей аналитической литературы, посвященной этой группе. Таким образом, читатели, заинтересованные в получении большей информации о дисциплинирующей психодинамической работе с антисоциальной популяцией, обладают ограниченными ресурсами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175