Если психотерапия проводится в груп-
пе, то существенную роль играет так назы-
ваемая непрямая стимуляция, когда врач
использует высказывания других членов
группы для коррекции направления обсуж-
дения.
3. Совет. Прямое руководство, предло-
жение конкретного варианта поведения,
конкретное указание в директивной фор-
ме - самый простой и распространенный,
хотя и далеко не самый действенный, ва-
риант вмешательства. На этапе коррекции
дезадаптивных психологических устано-
вок используется редко из-за возможного
усиления регрессивных тенденций боль-
ных. Однако этот прием совершенно не-
обходим после преодоления дезадаптив-
ных психологических установок, на этапе
ё я-
1П
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
совершенствования проблемно-решающе-
го поведения, когда вмешательства носят
преимущественно тренировочный, психо-
педагогический характер. Среди решае-
мых здесь задач рекомендации по опти-
мальному быто- и трудоустройству, по-
мощь в нахождении <социальной ни-
ши>, обеспечивающей защиту от соци-
альных стрессоров, в поиске внепрофес-
сиональной занятости, облегчающей ус-
тановление социальных связей и полу-
чение внутренней удовлетворенности;
сюда относится также нахождение ос-
таточных резервов в сохранившихся со-
циальных навыках, обучение и трени-
ровка коммуникативных приемов, кото-
рыми больной не владеет. Чрезвычайно
важным является научение пациента
своевременному распознаванию надвига-
ющегося рецидива, с одной стороны, и
в то же время игнорированию отдель-
ных, затрудняющих адаптацию психопа-
тологических проявлений или даже си-
мулятивному поведению во внетерапев-
тических ситуациях - с другой. По внут-
ренней структуре дидактические при-
змы имеют разную степень сложности и
предусматривают разные уровни со-
трудничества больного с врачом в про-
цессе научения. Гибкое использование
отдельных вариантов с учетом возмож-
ностей пациента позволяет добиться
большего терапевтического успеха: про-
стой совет - указание о том, что надо
сделать, без разъяснений, как именно
это надо делать; подробная инструкция
по выполнению сложных образцов по-
ведения с указанием последовательнос-
ти выполнения отдельных этапов, конк-
ретных ролевых приемов, привязанных
к возможным вариантам ситуаций; пред-
ложение больному нескольких альтер-
нативных вариантов поведения, один из
которых он может выбрать самостоя-
тельно; обучение больного типовым про-
блемно-решающим алгоритмам, выводя-
щим на многофункциональные формы
поведения, пригодные для решения и дру-
гих сложных задач.
4. Разъяснение, уточнение. Основная
цель - повышение точности понимания
сути получаемого от больного материала,
исключение возможных параллельных ис-
толкований смысла, устранение недоста-
точной смысловой связанности сообщаемой
информации. Здесь возможны также насы-
щение суждений, сделанных ранее в более
общей форме, конкретными деталями, при-
мерами, иллюстрациями и резюмирова-
ние - сжатое воспроизведение смысла из-
ложенного ранее более пространно или ме-
нее последовательно. Границы применения
уточнений - осознаваемые содержания пе-
реживаний, не подвергшиеся искажению
защитными психологическими процесса-
ми, но в то же время и не представляющи-
еся еще больному достаточно определен-
ными, ясными и увязанными в общий
жизненный контекст. В этом смысле наи-
более употребительным вариантом уточ-
нения является так называемое фокуси-
рование - фиксация внимания больного
на еще не вербализованных компонентах
содержания проблемных переживаний с
целью их последующей вербализации.
По существу фокусирование представля-
ет собой осторожное нащупывание гра-
ниц, за которыми воспринимаемая ин-
формация начинает подвергаться иска-
жениям, а попытки коррекции наталки-
ваются на сопротивление больного и тре-
буют использования уже других инстру-
ментов.
5. Конфронтация. Главная цель -
возвращение в сознание больного информа-
ции, подвергшейся избирательной филь-
трации дезадаптивными психологически-
ми установками, демонстрация призна-
ков наличия интрапсихических конфлик-
тов и связанных с ними психологических
процессов, искажающих восприятие ре-
альности. Конфронтация - это сообще-
ние не столько сути информации, сколь-
ко связанного с ней значимого пережива-
ния, в противном случае она плохо фикси-
руется в сознании. При использовании
конфронтации не следует жалеть уси-
лий, чтобы убедить больного в том, что сооб-
щение ему информации, с которой он, как
правило, не согласен, ни в коей мере не озна-
чает враждебности по отношению к нему
врача, преподносящего эту информацию.
РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Применяя конфронтацию, необходимо сле-
дить за степенью внутреннего неприятия
больным суждений врача, болезненных для
него, и за его готовностью с ними согласить-
ся. Наиболее часто используются такие
приемы конфронтации: выявление внут-
ренней противоречивости высказываний
больных, их несоответствия реальности, не-
совпадения его действительной линии пове-
дения с той, которую он декларирует; выяв-
ление психосоциальной обусловленности
дезадаптивного поведения, внутреннего
дискомфорта, симптомов по временнбй свя-
зи их проявления (исчезновение, изменение
интенсивности) с определенными стрессо-
выми ситуациями; выявление неосознавае-
мых конфликтных отношений по чрезмер-
ности или заниженности адекватной по со-
держанию эмоциональной реакции на си-
туацию сравнительно с нормативной:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488