67, а).
Паховая предбрюшинная грыжа (hernia inguinalis properitonealis). При этой разновидности грыжевой мешок чаще бывает двухполостным (двухкамерным). Обе полости сообщаются между собой. Одна из них идет по обычному пути косой паховой грыжи, но в мошонку обычно не спускается, другая же полость мешка располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Предбрюшинный участок грыжевого мешка может направляться к мочевому пузырю, к подвздошной ямке и, реже, к запирательному отверстию (hernia in-guinalis properitonealis, iliaca, obturatoria). Значительно изменены анатомические соотношения; отмечаются сращения предбрюшинного грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении грыжевого мешка (рис. 67, б).


Рис. 67.Интерстициальные грыжи.
а — hernia inguinalis subcutanea; б — hernia inguinalis properitonealis; в — hernia inguinalis interstitialis; г — hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita.
Паховая промежуточная внутристеночная грыжа (hernia inguinalis interstitialis). Подкожное отверстие пахового канала может быть значительно сужено или же полностью закрыто. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен и по длине короче обычного. Грыжевой мешок по выходе его из внутреннего отверстия пахового канала располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между внутренной косой и поперечной мышцами, между поперечной мышцей и поперечной фасцией (рис. 67, в). Грыжевые мешки паховых промежуточных грыж могут проходить через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен, мышцы на большем протяжении отходят от паховой связки, атрофичны. Брюшное отверстие пахового канала смещается несколько кверху. При анатомической слабости паховые промежуточные грыжи могут занимать весь паховый треугольник. Яичко располагается чаще у подкожного отверстия пахового канала или в паховом канале и как исключение спускается в мошонку. В большинстве случаев яичко находится в состоянии атрофии.
Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).
При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.
И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.
Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.
Осумкованная (кистевидная, или куперовская) грыжа (hernia inguinalis encystica, hernia cystica s. Cooperi)
Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).
Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшинно-пахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и обычно сообщения с брюшной полостью не имеет. Содержимое грыжевого мешка осумкованной грыжи располагается во внутреннем мешке.
Осумкованные грыжи имеют самые разнообразные сочетания, при которых обычные для косых паховых грыж анатомические соотношения резко нарушаются, что затрудняет диагностику и осложняет операцию.
Имеются две основные формы осумкованных грыж. Одна из них развивается по типу яичковой грыжи, другая — по типу канатиковой.
Отмечается скопление незначительного количества серозной жидкости в наружном мешке, который имеет более плотную стенку, чем внутренний мешок (собственно грыжевой мешок).
А. В. Каплан описывает операцию грыжесечения у больного 62 лет с осумкованной паховой грыжей.
Свисавшее в грыжевой мешок образование было принято за меккелев дивертикул. Только при внимательном осмотре оказалось, что это образование представляет собой серозный мешок, внутри которого прощупывалась кишечная петля.
При нераспознанной во время операции осумкованной грыже могут быть тяжелые осложнения. Мери и Пти (Meri, Petit) наблюдали грыжу с двойным мешком. Внутренний грыжевой мешок осумкованной грыжи был принят за петлю кишки и вправлен с разорванной петлей тонкой кишки.
С. П. Протопопов (1928) обратил внимание на атипичность анатомического строения паховой области при некоторых формах паховых грыж, напоминающих по своему строению осумкованные грыжи:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101