Это переживание, в котором тревога достигает невыносимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофреника, вновь вышедшего из состояния недифференцирован-ности, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переносимость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие процессы смогут быть возобновлены.
Утверждение, что шизофренические пациенты утратили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференцированных стадий находятся во фрагментированном состоянии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «плохих» репрезентаций. После относительного восстановления дифференцированности пациент может временами испытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие пациенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрицание, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя переживания тревоги.
Существует прямая связь между крайне низкой толерантностью к тревоге у вновь дифференцировавшегося шизофреника и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Этот страх агрессии, характерный для шизофренических пациентов и хорошо известный работающим с ними клиницистам, во многих отношениях является реалистическим для этих пациентов и как таковой должен уважаться. Именно их неспособность совладать с непреодолимой агрессией с помощью существующих структур, сигнальной тревоги и формирующихся новых структур породила фатальную регрессию, приведшую в результате к деструкции их самостных и объектных переживаний. Их недавно восстановленная дифференцированность между Собственным Я и объектами отчаянно зависит от доступной репрезентации хорошего объекта и таким образом постоянно находится под угрозой вследствие агрессии, грозящей разрушить образ идеальной диады, а с ним и предварительные условия для сохранения субъективного существования.
Принципы лечения шизофрении на ее различных стадиях широко и надлежащим образом обсуждались с различных сторон рядом авторов (Federn, 1933; Fromm-Reichmann, 1950; Sechehaye, 1951; Rosenfeld, 1965; Searles, 1965, 1979; Boyer and Giovacchini, 1967; Volkan, 1976; Giovacchini, 1979,1986; Boyer, 1966,1983). Здесь не будет проводиться обзор обширной литературы на эту тему. Вместо этого я ограничусь кратким обсуждением нескольких общих принципов, которые я считаю относящимися к делу в связи с этой особой стадией аналитического лечения шизофренического пациента.
Как уже подчеркивалось выше, защита вновь установившейся дифференцированности у шизофренического пациента с образом аналитика в качестве нового эволюционного объекта, а также укрепление связи с ним, наилучшим образом осуществляется, когда все еще функциональный образ аналитика все в большей мере интернализуется в мире переживаний пациента в качестве успокаивающих и регулирующих напряжение интроективных переживаний. Помимо травматических воздействий предпсихоти-ческой тревоги, которая потерпела неудачу в своей сигнальной функции, главная причина низкой толерантности к фрустрации и тревоги у шизофренического пациента — специфическая нехватка у него хороших репрезентаций в целом, включая интроективные переживания регулирования напряжения и стимулирования безопасности. Период улучшения в аналитико-специфическом интроективном переживании пациента является поэтому обязательным для того, чтобы он становился способен к минимуму толерантности к тревоге и таким образом мотивировался бы к возобновлению процессов структурообразующей ин-дентификации с аналитиком и его интроектами в качестве моделей. Представляется, что хотя для пациента важно собирание богатого и разностороннего запаса полученных от аналитика регулирующих напряжение интроектов в своем эмпирическом мире, специальное место среди них занимают интроекты, проистекающие от переживаний, когда аналитик оказался в состоянии совладать с агрессивными импульсами пациента и не был напуган ими.
Так как полезные интроекты представляют успокаивающие, регулирующие напряжение и стимулирующие безопасность функциональные присутствия в психике развивающегося индивида, создание и сохранение общей безопасной «удерживающейся» атмосферы во взаимодействиях между ним и его эволюционным объектом необходимо для предоставления таких эмпирических моделей для интроекции. В лечении вновь дифференцированных шизофренических пациентов это включает в себя стабильность и относительную неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, а также полную доступность и интерес со стороны аналитика, чье поведение в идеале будет добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим.
Все чувственные модальности могут быть вовлечены в формирование интроектов, хотя львиную долю эмпирических составных частей последних обеспечивают зрительные, слуховые и тактильные ощущения и перцепции.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199