То, что аналитик раскрывает свой гнев по поводу чего-то, что сделал пограничный пациент, само по себе не даст пациенту переживания воздействия своим поведением на другого отдельного индивида. Скорее он будет склонен переживать, что объект либо стал «абсолютно плохим», либо избежал такой участи благодаря защитной идеализации. Таким образом, хотя пациент лишился либо модели для идеализации, либо возможности терпимой фрустрации, раскрытие аналитиком своего гнева, по-видимому, помешало структурообразующей ин-тернализации в обоих случаях.
Таким образом, представляется, что когда информативные отклики аналитика не используются в качестве основы для аналитического понимания и его фазово-специфическо-го сообщения пациенту, но вместо этого проигрываются в аналитических взаимодействиях, они, независимо от сознательных намерений аналитика, часто переживаются пациентом как принятие аналитиком ролей и функций, принадлежащих трансферентной сфере переживаний пациента. Это, по-видимому, тем более верно, чем более тяжелое нарушение у пациента, а не наоборот, как это утверждается теми, кто рекомендует более открытое обнаружение эмоциональных откликов аналитика пациенту. Между прочим, упоминание аналитиком о своих связанных с пациентом чувствах может считаться иногда полезным лишь в некоторых далеко продвинутых анализах с избранными и очень утонченными невротическими пациентами и аналитическими кандидатами, которые знают, что аналитик использует свои чувства как инструмент для понимания.
Остается суровый клинический факт, что, в отличие от убеждения некоторых авторов (Gorkin, 1987), попытки обеспечить пациента коррективными и целебными «новыми переживаниями» путем раскрытия ему фазово-специ-фических и генеративных чувств и отношений аналитика не срабатывают вопреки ожиданиям. Часто предпринимаемые из самых лучших побуждений попытки полных энтузиазма врачей и аналитиков предлагать себя в качестве новых и более хороших родителей для взрослых пациентов обречены быть абсорбированными трансферентной сферой переживаний последних. Как неоднократно демонстрировалось выше, достижение и сохранение аналитиком положения нового эволюционного объекта для пациента требует, чтобы он был последователен в своей роли как человек, который понимает мир переживаний пациента и передает это понимание пациенту приемлемым для последнего образом.
Генеративная забота аналитика о пациенте включает не только его заботу о развивающемся ребенке в пациенте, но в столь же большой степени заботу о пациенте как о хронологически взрослом человеке. Подход аналитика к взрослому пациенту в качестве нового эволюционного объекта включает в себя острую наблюдательность фазово-специфическо-го несоответствия между хронологическим и психическим возрастом пациента. Главная задача аналитика попытаться уменьшить или устранить это несоответствие никогда не позволяет ему забывать реальность пациента как взрослого человека, которому он взялся помочь стать психически как можно ближе к своему реальному возрасту. Конечная цель фазово-специфического подхода заключается в том, чтобы привести аналитические взаимодействия как можно ближе к текущей фазовой специфичности.
Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на пациента рассматривалось в данном разделе главным образом как признание аналитиком таких чувств или информирование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических целей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассматриваться в следующем разделе, где будет тщательно исследоваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.
Агрессия в лечении
Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975,1976,1980). Умение терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента является одной из наиболее трудных задач в стремлении аналитика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.
Как говорилось в части 1 этой книги, в представленной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфически рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как агрессивный аффект недавно дифференцировавшегося Собственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над приносящим удовлетворение объектом вследствие неизбежных недостатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически повторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократно разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эмпирическое существование объекта является предпосылкой для сохранения дифференцированности, за его деструкцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психологической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет содействовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой» матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это знаменует начало двух различных сфер психических репрезентаций: «хорошего» и «плохого», либидинального и агрессивного.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199