Кровотечение из кости останавливается с помощью стерильного воска, тампонадой, мышечным лоскутом на ножке или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.
Обработканервов. Применяется пересечение нервов острым скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и после введения 0,25 %-ного или 0,5 %-ного раствора новокаина под эпиневрий пересекают их.
Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают основные и крупные кожные нервы.
Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром, вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

20. Ампутационные боли

Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.
Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча и бедра.
Виды ампутационных болей:
1) типичные фантомные боли (иллюзорные);
2) собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;
3) боли в культе, характеризующиеся повышенной распространенной гиперестезией и упорным постоянством.
Патогенетическими причинами ампутационных болей являются травматическое или инфекционное воспаление тканей вокруг культей нервов, ускоренное образование соединительно-тканного рубца, в который вплетаются и ущемляются в рубце симпатические волокна, сопровождающие кровеносные сосуды.
Лечение зависит от клинической формы. Лечение новокаиновыми блокадами невром культи и симпатических узлов дает длительный анталгический эффект, отсутствие которого является показанием к оперативному лечению.
Оперативное лечение. Проводятся реконструктивные операции на сосудисто-нервных элементах культи конечности: иссекаются рубцы и невромы, а культи нервов и сосудов освобождаются от спаек и блокируются раствором новокаина.
Если реконструктивная операция не приносит ожидаемого результата, прибегают к симпатэктомии на соответствующем уровне: для верхней конечности – звездчатый узел и первые два грудных узла, для нижней конечности – L2 узел.
Реампутация костной культи почти всегда дает стойкий анталгический эффект.
Фантомные боли. Фантомные ощущения или боли наблюдаются почти у всех больных после ампутации конечностей как порочное восприятие потерянной конечности в их сознании.
Иллюзорно-болевой симптомокомплекс характеризуется ощущением ампутированной конечности, в которой длительное время сохраняются жгучие, ноющие боли.
Нередко эти боли принимают пульсирующий, стреляющий характер или напоминают ту гамму болевых ощущений, которую больной пережил в момент травмы.
Иллюзорные боли наиболее интенсивно выражены на верхней конечности, особенно в кончиках пальцев и ладони, на нижней конечности – в пальцах и во всей стопе. Эти болевые ощущения не меняют своей локализации и интенсивности. Рецидив, или обострение, чаще возникает ночью или днем под влиянием волнений или внешних раздражителей.
Патогенез. Есть предположение, что фантомный симптомокомплекс связан с многочисленными глубокими и поверхностными (кожными) невромами культи, которые получают постоянное раздражение рубцовой тканью, образующейся на концах культи.
На продолжительность фантомного синдрома влияют механизмы адаптации симпатической нервной системы в ампутационной культе конечности.
Клинически различают иллюзорно-сенсорную форму с резко выраженными болями в культе и иллюзорно-болевую с отсутствием ампутационных болей.
Лечение. Гипнотерапия и новокаиновые блокады узлов пограничного ствола нередко дают благоприятный результат.
К хирургическим методам лечения относятся оперативные вмешательства на периферических соматических нервах (резекция болезненных нервов, невротомия нервов культи, реампутации, пересечение задних корешков) и на периферической симпатической нервной системе (пери– и параартериальные симпатэктомии, ганглиэктомии и рамикотомии).

21. Экстремальные состояния

Травматический шок
Травматический (гиповолемический) шок – это острое и тяжелое динамическое состояние организма, которое возникает в результате травмы и характеризуется угнетением жизненно важных функций организма.
Причиной травматического шока служит уменьшение эффективного объема циркулирующей крови (ОЦК) (т. е. отношения ОЦК к емкости сосудистого русла) и ухудшение насосной функции сердца.
При переломах таза возможно кровотечение в забрюшинное пространство (кровопотеря составляет в среднем 1500 мл). Переломы длинных трубчатых костей нередко сопровождаются скрытым кровотечением (кровопотеря достигает 500-1000 мл).
Механизм развития шока. При тяжелой механической травме мощный поток болевых импульсов из поврежденных органов приводит к стимуляции нервной и эндокринной систем, к выбросу в кровь большого количества катехоламинов и других биологически активных веществ, а это, в свою очередь, ведет к спазму артериол, шунтированию крови по артериовенозным соустьям, замедлению капиллярного кровотока.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55