ТОП авторов и книг ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ
Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.
Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)
Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).
Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.
Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.
При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.
В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.
При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неоперированных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.
Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.
Рис. 65. Скользящая грыжа (грыжа без грыжевого ущемления может быть мешка)
Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).
Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.
Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.
При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.
В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.
При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неоперированных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.
Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101