Необходимо учитывать значительную возбудимость детей, особенно старшего возраста, в связи с чем до операции рекомендуется клизма с хлоралгидратом (Sl. Chlorali hydrati 2%, 20—50 мл). Дети хорошо переносят пантопон (в соответствующей возрасту дозировке); он не вызывает у них каких-либо токсических явлений. Введение пантопона до операции с последующим наркозом сокращает период возбуждения.
Обработка операционного поля производится так же, как и при неущемленных грыжах.
Кожный разрез проводят вдоль грыжевого выпячивания, проходя на 1 см выше пупартовой связки. Длина разреза от 5 до 7 см. Производится послойное рассечение тканей, которые в связи с ущемлением могут быть отечны.
Выделение грыжевого мешка начинают со дна. Необходимо помнить, что семявыносящий проток расположен по задневнутренней стенке мешка, а сосуды семенного канатика проходят по переднебоковой стороне грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка необходимо обложить его марлевыми салфетками, чтобы предохранить кожу и клетчатку от выпота (грыжевой воды), который может быть инфицирован при начинающемся некрозе кишечной стенки. Грыжевой мешок нельзя вскрывать, не приподняв стенку мешка в складку. Эта осторожность необходима, чтобы случайно не повредить стенку кишки и тем самым не осложнить операцию. До вскрытия мешка нельзя рассекать ущемляюшее кольцо, так как ущемленные внутренности могут ускользнуть в брюшную полость без контроля хирурга. Перед рассечением ущемляющего кольца хирург при помощи марлевой салфетки осторожно фиксирует кишечные петли и другие органы брюшной полости и определяет их состояние (цвет серозного покрова, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки). После рассечения ущемляющего кольца кишечные петли и другие ущемленные органы осторожным потягиванием выводят из брюшной полости, чтобы определить состояние приводящего и отводящего концов кишечной петли и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления. В дальнейшем операция проводится по тому же плану и с теми же предосторожностями, что и у взрослых. Паховый канал зашивают по одному из менее сложных способов. Укрепление нерассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота проводят по способу Т. П. Краснобаева.
Послеоперационный период. После операции по поводу ущемленной грыжи у детей проводится активный режим. Рвота наблюдается редко, поэтому через 2—3 часа после операции можно разрешить пить. Задержка мочи является редким осложнением. Так же редко наблюдается задержка стула и газов. Диета в первые сутки — чай, бульон, кисель, на 2-е сутки — кашицеобразная и измельченная пища. С 3—4-х суток разрешается общий стол соответственно возрасту. Кормление грудных детей проводится через 2—3 часа после операции. При интоксикации дается сцеженное грудное молоко в количестве 10—20 г каждые 2 часа. Рецидивы после операций ущемленных паховых грыж у детей наблюдались в 3,8 % случаев (С. Я. Долецкий, 1950), а после операций свободных паховых грыж — в 0,27— 2 % (Н. В. Шварц, С. А. Мезенев, О. С. Бокастова, Б. Я. Слободзейский).
Анализ причин рецидивов позволяет заключить, что часть из них связана с трудностями проведения операций у маленьких детей, дефектами в технике операций, а также сопутствующими заболеваниями ребенка (бронхиты, диспепсия, гипотония, рахит). Летальность у детей, оперированных по поводу ущемленных грыж, в прежние годы достигала 17—19,7% (С.П.Шиловцев, М.М.Гуляева, 1926). В настоящее время отмечается значительное снижение летальности до 0,8 % (С. Я. Долецкий). По данным 1946—1956 гг., на 82 операции по поводу ущемленных паховых грыж (В. Н. Зиновьева) смертельных исходов не было.
Снижение летальности объясняется организационными мероприятиями по улучшению медицинского обслуживания детей — открытием специальных детских хирургических отделений и больниц, работой по воспитанию кадров детских хирургов, системой организации скорой медицинской помощи, проводимой научной работой и обменом опытом в лечении больных детей и разработке показаний к оперативному лечению. Исключительное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения и специальное медицинское обслуживание детей, начиная с рождения.
Глава XVII
Бедренные грыжи

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ
Различные виды бедренных грыж располагаются под паховой связкой в области скарпова треугольника. Верхняя часть скарпова треугольника сверху ограничена паховой связкой, медиально-длинной приводящей мышцей (m. adductor longus), латерально — портняжной мышцей (m. sartorius). Под паховой связкой имеется два пространства: сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и мышечная лакуна (lacuna musculorum), разделенные подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilio-pectineum-BNA), подвздошно-гребешковой дугой (arcus ilio-pectineus-PNA), которая отходит от паховой связки и прикрепляется к подвздошно-гребешковому возвышению (eminentia ilio-pectinea). Сосудистая лакуна расположена медиально, через нее проходят бедренная артерия и вена, располагающиеся непосредственно под паховой связкой.
Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis), располагается латерально от сосудистой лакуны, занимая около % промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости (рис. 84). Знание этих анатомических областей имеет большое значение при дифференциальной диагностике и при операции различных видов бедренных грыж.
Под паховой связкой хорошо развита подкожножировая клетчатка. Поверхностные лимфатические узлы расположены под паховой связкой параллельно бедренной артерии и принимают большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101