Всемогущество и обесценивание. Как всемогущество, так и обесценивание являются производными защитных операций расщепления, направленных на Я – и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности, представляющей особую подгруппу среди типов пограничной личностной организации. Всемогущество и обесценивание проявляется в том, как пациент описывает значимых других, и в его поведении при взаимодействии с терапевтом. В связи с этим терапевт, проводящий диагностическое интервью, должен быть особенно внимателен к малейшим проявлениям патологического поведения (как бы незначительны они ни были), которые можно обнаружить во время такого первоначального контакта с пациентом. Учитывая тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные формы неадекватного поведения, так и мельчайшие отклонения от “совершенно нормального” поведения заслуживают внимательного исследования во время диагностического интервью. ТЕСТИРОВАНИЕ РЕАЛЬНОСТИ Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности. Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций и бреда; (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь в. редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда, либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает эти неадекватные явления, и – более тонко – в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает отличить пограничную личностную организацию от психотической.3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты, действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта. Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее заставляет думать о потере этой способности.Таблица 1 суммирует отличия между разными организациями личности по трем структурным параметрам: по степени интеграции идентичности, по преобладанию механизмов защиты и по способности к тестированию реальности. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЛАБОСТИ ЭГО Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования.


Таблица 1. Особенности личностной организации Эти признаки надо отличать от “специфических” аспектов слабости Эго – от тех, которые являются следствием преобладания примитивных защитных механизмов. Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178