При нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты встречаются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функционирующие на социальном уровне пациенты, у которых патологическое грандиозное Я обеспечивает достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к поверхностному социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми, могут иметь склонность к хроническому антисоциальному поведению, такому как воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.Поскольку антисоциальные черты имеют огромное прогностическое значение, я исследую их у всех пациентов с нарциссической личностью (даже у тех, кто очень хорошо функционирует на социальном уровне), и часто обнаруживаю поразительный контраст между достаточно нормальными объектными отношениями и неожиданно тяжелой патологией Супер-Эго. И напротив, у некоторых нарциссических пациентов, функционирующих на выраженно пограничном уровне, у которых есть тяжелые и глубокие нарушения объектных отношений, функции Супер-Эго на удивление нормальны.Лишь в одной, к счастью, сравнительно малочисленной, подгруппе нарциссических расстройств, когда патологическое грандиозное Я пропитано агрессией, что я называю злокачественным нарциссизмом (см. главы 16 и 19), – то есть когда Эго-синтонная грандиозность сочетается с жестокостью или садизмом и тяжелыми параноидными чертами, – нарушения объектных отношений всегда пропорциональны нарушениям функций Супер-Эго. Я обнаружил, что всем пациентам с антисоциальной структурой личности свойственны тяжелая нарциссическая патология, разрушение внутреннего мира объектных отношений и ярко выраженная и обычно не поддающаяся терапии патология Супер-Эго. Такие пациенты выходят за рамки не только психоанализа, но и любой другой формы психоаналитической психотерапии. Оценка качества объектных отношений, патологии Супер-Эго и природы патологического нарциссизма позволяет ответить на вопрос, излечим ли данный пациент. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Мне представляется, что идеи о развитии Супер-Эго Эдит Якобсон содержат ценные теоретические основы для понимания путей нормального и патологического формирования Супер-Эго в детстве. Поэтому, прежде чем перейти к представлениям о тяжелой патологии Супер-Эго, я хочу кратко изложить ее мысли по этому вопросу.Якобсон (1964) описывает три стадии или три слоя нормального развития Супер-Эго. Первый, самый глубокий, слой представляют предшественники садистического Супер-Эго, продукт интернализации фантастических, садистически запрещающих и наказывающих образов объекта, точнее, смесь “плохих” Я – и объект-репрезентаций, которые ребенок проецирует на фрустрирующую мать и на другие объекты, отрицая свою агрессию. Второй слой образуют идеальные Я-репрезентации и идеальные объект-репрезентации. В результате их интеграции создается Эго-идеал, плод окончательной попытки восстановить симбиотические, первоначально окрашенные либидо взаимоотношения с матерью на более высоком уровне интрапсихических стремлений и требований. При оптимальных условиях происходит смягчение как более ранних садистических, так и более поздних идеализированных предшественников Супер-Эго, в котором повторяется процесс интеграции хороших и плохих объектных отношений, ранее происходивший в Эго. Якобсон отмечает, что такая интеграция и смягчение позволяют интернализовать третий уровень предшественников Супер-Эго, а именно реалистичные требования и запреты родителей, характерные для поздних стадий эдиповой фазы, когда происходит окончательное создание Супер-Эго как интегрированной структуры.В течение следующей латентной стадии развития происходит деперсонифицирование, абстрагирование и индивидуализация Супер-Эго, в результате чего появляется более точная и определенная регуляция самооценки, а ум начинает отличать аффекты от обязательств; ранее же Супер-Эго регулировало самооценку с помощью смены настроений. Специфичное чувство вины и критическое отношение к себе есть результат сложного развития депрессивных тенденций, происходящего под влиянием интеграции Супер-Эго. Зрелое Супер-Эго осуществляет контроль с помощью мягких и плавно меняющихся настроений, ему свойственны чувство вины и растущее ощущение автономии. Патологическое же, крайне агрессивное и примитивное Супер-Эго характеризуется преобладанием тяжелых депрессивных настроений. Кроме того, чувства неполноценности и стыда есть проявление Эго-идеала, участвующего в контроле Супер-Эго над Эго; чем глубже нарушения интеграции Супер-Эго, тем в большей степени чувства неполноценности и стыда преобладают над способностью ощущать мягкую депрессию (например, в форме печали) и дифференцированные разновидности вины.Следующая стадия развития Супер-Эго приходится на подростковый возраст. Якобсон описывает частичный возврат к персонификации, проекции и растворению Супер-Эго, происходящий тогда, когда у подростка усиливаются инфантильные запреты на эдиповы желания. В то же время подросток должен идентифицироваться со взрослой моделью сексуального поведения, чтобы интегрировать нежность и эротику в сексуальное влечение. На данной стадии та степень, в которой происходит частичное устранение и проекция Супер-Эго, и степень, в которой сохраняется нормальная идентичность Эго, позволяют отличить нормального и невротичного подростка от его пограничного или нарциссического сверстника (Jacobson, 1954, 1961, 1964). КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОВНИ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО Спектр патологии Супер-Эго, представленный ниже, является результатом нарушения развития Супер-Эго на разных уровнях, описанных Якобсон.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178