Сеть формальных и неформальных личных контактов, малых и больших групп госпиталя и связанных с ними переживаний, представляет собой фон, на котором многочисленные переносы и контрпереносы отдельных людей и групп можно диагностировать и терапевтически использовать.Мне кажется, что лучше представлять себе госпиталь как экспериментальную социальную среду, в которой пациент может проявлять свои основные типы патогенных интернализованных объектных отношений и в которой эти активизировавшиеся объектные отношения могут быть выявлены и изменены в контексте индивидуального и группового психотерапевтического взаимодействия. Влияние психоанализа на госпиталь и концепция терапевтического сообщества создают новые модели управления госпиталем и новые структуры, при которых снижается опасность перерождения госпиталя в “тоталитарную” организацию и увеличивается возможность его превращения в лабораторию новых переживаний.Главная задача, стоящая сегодня перед американской психиатрией, – освободить накопленные за последние 50 лет технические знания из пут идеологических искажений и социальных экстраполяций. На практике для оптимального использования этих знаний нужно, чтобы психиатрический госпиталь позволял персоналу пользоваться своими эмоциональными реакциями на пациента для терапевтических целей и создавал атмосферу открытости и функциональную – а не авторитарную – структуру администрации. Функциональная структура администрации не демократична. Отличие функциональной администрации от демократической политической организации стали понимать совсем недавно. К тому же современные концепции управления организациями являются теми знаниями и умениями, которые, по-видимому, необходимы сегодняшним психиатрам. Кроме этого, психиатру, работающему в госпитале, необходимы знания обо всем спектре психофармакологических средств и техник психосоциальной терапии, включая опыт диагностики и терапевтического использования групповых процессов. 21. МОДЕЛЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ Уже более десяти лет я наблюдаю сильные и слабые стороны применения модели терапевтического сообщества. Она изменила более традиционные виды терапии средой в госпитале, открыла новые возможности для стационарного лечения пациентов с тяжелой патологией характера и пролила свет на то, какой должна быть работа администрации психиатрического госпиталя. Побочными следствиями этого подхода явились некоторые новые неожиданные открытия.Упомянув, что в современной психиатрии часто неверно используют или не понимают термин терапевтическое сообщество, Витли и Гордон (Whitley and Gordon, 1979) определяют его как “особый специализированный подход, использующий для лечения психологические и социальные феномены, присущие большим, четко ограниченным группам живущих рядом людей. В этом смысле оно является расширением терапии средой, вовлекающим больше пациентов и применимым ко всем категориям обитателей психиатрического госпиталя”. В своем блестящем обзоре модели терапевтического сообщества в прошлом и настоящем Витли и Гордон описывают еще одну сторону этой концепции: идеологическую. Фактически и Мэйн, и Джонс, родоначальники модели терапевтического сообщества, выражали свою веру в ценность демократизации процесса терапии и создания “терапевтической среды со спонтанной, основанной на эмоциях (а не созданной по приказу медиков) организацией, в которой участвуют и персонал, и пациенты” (Main, 1946). Джонс (Jones, 1953) указывал, что отказ от иерархической пирамиды, сглаживание ролей и открытое общение есть признаки демократической терапевтической среды.Я думаю, что попытка соединить технические и идеологические концепции – то есть представление, что терапевтическое сообщество является и модальностью лечения, и демократизацией процесса лечения, – порождает как новые открытия и терапевтические достижения, так и недостатки и проблемы.Хотя различные авторы по-разному описывают основные аспекты этого подхода, можно выделить в нем, основываясь на работах Мэйна и Джонса, следующие направления:(1) Терапия как общее дело. Персонал и пациенты, действующие как организованное сообщество, совместно осуществляют лечение пациентов; пациенты активно участвуют в своем лечении, являясь ответственными сотрудниками, а не пассивными больными, которых лечат другие.(2) Терапевтическая культура. Все дела и любые формы взаимодействия направлены на одну цель: на обучение и социальную реабилитацию пациентов. Оптимальное функционирование пациента в терапевтическом сообществе есть первый шаг к возможности оптимально функционировать во внешнем мире.(3) Конфронтация для обучения жизни. Открытый поток общения между пациентами и персоналом осуществляет мгновеннуюобратную связь, касающуюся видимого поведения и реакций на него. Исследование функций этого поведения здесь-и-теперь и возможность экспериментировать с новыми формами поведения учит пациентов жить как в терапевтическом сообществе, так и во внешнем мире.Для этой цели используются такие средства, как групповые собрания (маленькая группа, большая группа и группа, ориентированная на выполнение задачи), где создается климат открытого общения, осуществляется влияние группы, подталкивающее пациента к социализации и реабилитации, и где есть возможность для демократического принятия решений.Независимо от категорий групповых собраний (маленькая, большая или ориентированная на задачу группа), модель терапевтического сообщества использует три основных типа групповых встреч:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178