Ради сохранения мира могут нарушаться административные процессы. Как ни странно, тема личных взаимоотношений тут более важна, чем в контексте иерархической структуры администрации госпиталя, где жесткие правила, ограничения и бюрократические и иерархические формы поведения снижают влияние отдельной личности. 22. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПОГРАНИЧНОЙ И НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевтического сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапией. Следующие особенности предложенного мной подхода соответствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функциональную административную структуру неавторитарного типа, которая действительно позволяет исследовать процессы принятия решения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значение, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реабилитации.Тем не менее описываемый тут подход отличается от других моделей терапевтического сообщества тем, что он не основан на идеологии равенства пациентов и персонала в сфере функций. Он ограничивает полномочия сообщества, состоящего из пациентов и персонала, и передает больше власти в руки подгруппы персонала. Он не стремится насаждать вседозволенность как некую самостоятельную ценность и с особым вниманием относится к предупреждению и исправлению нечеткого распределения ролей, постоянно стремясь оптимальным образом использовать человеческие ресурсы и финансы.Когда налажены достаточно открытые каналы общения как между сотрудниками, так и между группой пациентов и группой персонала, можно исследовать межличностные конфликты, рождающиеся вокруг каждого пациента. Это существенным образом обогащает непосредственное понимание психопатологии каждого пациента. Фактически доступных сведений – особенно от пациентов с тяжелыми формами отыгрывания вовне – мы получаем намного больше, чем получили бы за то же время в психоаналитическом исследовании при индивидуальной психотерапии. Интеграция этих сведений и понимания, полученного в результате индивидуальной и групповой психотерапии данного пациента, позволяет нам использовать всю социальную среду госпиталя в терапевтических целях.Такой подход к терапии требует от каждого сотрудника, чтобы тот исполнял одновременно два рода функций. Первый связан с его умениями и профессиональной подготовкой. Сотрудник должен взаимодействовать с пациентом в контексте конкретной цели, связанной с профессиональной спецификой, которая соответствует конкретному аспекту адаптации пациента к реальности. Вторая функция более личная: каждый сотрудник должен использовать свои естественные эмоциональные реакции на конкретного пациента для того, чтобы понять этот вид взаимоотношений и стоящие за эмоциями, рождающимися в социальном пространстве, фантазии. Эмоциональные реакции различных сотрудников на конкретного пациента должны быть диагностированы и помещены в общую картину, которая в конечном итоге помогает понять главные конфликтные внутренние объектные отношения, активизировавшиеся у пациента в среде госпиталя.Особая функция сестринского персонала заключается в создании и поддержке в отделении атмосферы дома. Специфические функции терапевтических занятий (работы, обучения, творчества и отдыха) состоят в том, что на них воспроизводятся основные сферы нормальной работы и отдыха вне дома. Особая функция психиатрического социального работника – помощь пациенту в его взаимодействии с непосредственным социальным окружением, в частности с семьей. Кроме того, социальный работник создает мосты между жизнью в госпитале и внешним социальным окружением. Функция индивидуального и группового психотерапевта (чаще всего, хотя не всегда, ее исполняет психиатр или психолог) заключается в исследовании психопатологии пациента через развитие переноса и анализ переноса и ответного контрпереноса, проявляющихся в психотерапевтической ситуации и на всем социальном поле, окружающем пациента. И, наконец, функция психиатра, ответственного за пациента в госпитале, начальника отделения или же главного врача (обычно, хотя и не всегда, принадлежащая психиатру с административной подготовкой) – это координация работы всего персонала, представителей разных дисциплин. Иными словами, он возглавляет междисциплинарную систему, ответственную за постоянное углубление понимания пациента и за наблюдение над взаимодействиями пациента в социальном пространстве, что выполняет две задачи: позволяет приспособить программу реабилитации к нуждам данного пациента и дает в распоряжение индивидуального психотерапевта необходимую информацию.Сразу возникает важная практическая проблема: должен ли или может ли один и тот же человек выполнять психотерапевтическую функцию и функцию управления (“госпитальная терапия”) или предпочтительнее разделить эти две задачи между двумя сотрудниками? В идеале лучше, когда эти функции выполняются разными людьми; тем не менее можно их совмещать на начальном этапе терапии в госпитале или даже какое-то продолжительное время. Необходимость адекватного с технической точки зрения обращения с психотерапевтическими взаимоотношениями (в частности, необходимость избегать отыгрывания вовне контрпереноса) и необходимость избегать авторитарного вмешательства в процесс принятия решений, касающихся конкретного пациента, создают дополнительные сложности при таком смешении ролей психотерапевта и администратора.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178