СТОЛБНЯК. Возбудитель - Ciostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя в анаэробных условиях способны вырабатывать экзотоксин, который по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно поступают в продолговатый и спинной мозг, блокируют тормозные нейроны, что приводит к развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры и резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов, а также к обострению слуховой и зрительной чувствительности. Заболевание возникает вследствие попадания в рану возбудителя столбняка при травмах, отморожениях, ожогах, криминальных абортах, перевязке пуповины новорожденных во внебольничных условиях. При этом необязательно наличие глубоких и обширных повреждений; столбняк может равиться при инфицировании и незначительных ран. Заболевание начинается спустя 6-14 дней от момента заражения. Однако возможны колебания в весьма широких пределах - от 1 сут до 2 мес.
Симптомы. Возникновению судорог предшествует тупая, тянущая боль в области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних признаков заболевания. К моменту появления судорог повреждение кожных покровов, послужившее входными воротами для инфекции, может исчезнуть. Спустя 1-2 дня от момента возникновения тянущей боли развивается тризм судорожное сокращение жевательных мышц и непроизвольное смыкание челюстей, а также судорожное сведение мимических мышц лица, вследствие чего появляется своеобразная гримаса и лицо больного приобретает специфическое выражение ("сардоническая улыбка"). Судорожный спазм жевательных и Мимических мышц лица в этот период можно вызвать постукиванием пальцев по области жевательных мышц при приоткрытом рте. Как правило, с момента появления тризма в течение нескольких часов судороги постепенно (в строго определенной последовательности) захватывают все группы мышц в нисходящем порядке (мышцы головы; шеи, туловища, нижних конечностей). Судороги могутв озникать под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и т.д. в промежутках между приступами судорог полного расслабления мышц не происходит. Каждый приступ судорог вызывает значительную болезненность мышц. Во время приступа лицо становится синюшным, одутловатым, дыхание задерживается. Резко напрягаются мышцы живота, брюшная стенка становится твердой, как доска. Вследствие резкого сокращения длинных разгибательных мышц спины больной во время приступов судорог изгибается дугой, опираясь на постель затылком и пятками (опистотонус). Некоторые больные предпочитают лежать на животе и во время судорог их голова, руки и ноги не касаются постели. У лиц с хорошо развитой мускулатурой судороги могут привести к отрыву сухожилий от места пркрепления их к костям, разрыву мышц, переломам костей... Длительное судорожное сокращение дыхательной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Отмечают тахикардию, повышенную потливость. Мочеиспускание и дефекация часто задержаны, глотание затруднено, а иногда невозможно вследствие судорожного сокращения мышц глотки. Температура нередко держится длительное время на высоком уровне, однако температурная кривая при столбняке не имеет характерных особенностей. Сознание больных-независимо от тяжести болезни сохранено, больные охотно пьют воду.
Диагноз основывается на анемнестических данных (наличие травмы, отморожение, ожога, криминального аборта, указание на загрязнение раневой поверхности) и клинической картины болезни. Столбняк необходимо дифференцировать от отравлений нейролептиками (см.), стрихнином (см.), а также бешенства (см.).
Отравление стрихнином в клиническом отношении очень напоминает заболевание столбняком, резкое повышение рефлекторной возбудимости мышц, обострение слуховой и зрительной чувствительности. Судороги, как и при столбняке, возникают под влиянием шума, легкого сотрясения, яркого света и т.д., но для отравления стрихнином характерно развитие судорог в восходящем порядке: вначале появляются судороги мышц нижних конечностей, затем туловища и в последнюю очередь - мышц головы. При отравлении стрихнином в промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.
При бешенстве в отличие от столбняка общие судороги возникают от малейшего движения воздуха, от одного вида и звуков льющейся воды на фоне резкого психического и двигательного возбуждения. Весьма характерна обильная саливация (чего не бывает при столбняке). При бешенстве в анамнезе имеются укус, нанесение царапин или ослюнение домашними или дикими животными (собаки, волки, лисицы), птицами.
Неотложная помощь. Больным до прибытия медицинского персонала обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей (шум, яркий свет, сотрясение и т.д.). ПРи установлении диагноза столбняка больному немедленно независимо от сроков возникновения болезни вводят десенсибилизирующую дозу противостолбнячной сыворотки для предотвращения анафилактических реакций. Перед ее введением предварительно определяют чувствительность больного к лошадиному белку, из которого изготовляют сыворотку. Для этого больному вводят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если размер папулы не превышает 0,9 см, а покраснение кожи около нее имеет ограниченный характер. Проба расценивается как положительная при величине папулы более 1 см и появление обширной зоны гиперемии около папуль. Десенсибилизирующую дозу сыворотки вводят при отрицательной внутрикожной пробе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365