10. MPD – состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями собственного “Я” поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высокому уровню ответственности.
11. MPD – состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувствовать, что техническая нейтральность будет воспринята как безразличие и отвержение и лучше всего – обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов.
12. MPD – состояние, в котором у пациента развилось много когнитивных заблуждений. В терапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и исправлять их.
Полезно хотя бы немного владеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза – или они делают это сами, или вы с ними делаете это совместно. Терапевт, который может помочь пациенту научиться брать гипнотический процесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевтическим, а не травматическим и защитным образом, окажет значительную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать трансиндуцирующие техники. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопасности, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвычайных ситуациях.
Я говорю это, подходя к гипнозу с сопротивлением и напряжением. Мой коллега Дж. Рутатейн (J. Rutatein) называет эту реакцию так: “Если-это-было-недостаточно-хорошо-для-Фрейда-это-недостаточно-хорошо-и-для-меня!” Мое сопротивление изучению гипнотических техник проистекает из моего опасения любых интервенций, которые я оцениваю как авторитарные. Я не могу приказать кому-то заснуть, если это действительно моя директива, а не естественное переживание клиента. Такое предубеждение отступило, когда я научилась гипнозу в сотруднической, предполагающей равенство манере (когда пациент направляет меня, как индуцировать образы и др.), и когда я убедилась, насколько спокойнее становятся мои диссоциативные пациенты, управляя вихрем эмоций, возникающих при вхождении в травматические переживания и выходе из них. Для терапевта, не имеющего навыков в гипнозе, может быть достаточно одного семинара (в выходные), чтобы приобрести адекватный опыт для работы с большинством диссоциативных клиентов. Такой тренинг помогает понять весь спектр диссоциативных феноменов.
Кстати, можно назвать и другие отклонения от стандартного лечения. Тьюдор (Tudor, 1989) рекомендовал “визит на поле битвы”, когда терапевт и пациент отправляются в прошлое к ранней травме, чтобы установить реальность того, что произошло. Тот, кто читал “Сибиллу”, может помнить, насколько важным для ее выздоровления оказалось обнаружение физических свидетельств раннего абъюза. Спорно утверждение, насколько чаще с диссоциативными пациентами, чем с другими, следует применять особые техники. Я иногда присутствовала на свадьбах недиссоциативных клиентов, принимала подарки или гуляла вокруг дома с теми, чья тревога была слишком высока, чтобы оставаться в этот день на кушетке – даже при более классическом лечении могут появляться неотразимые терапевтические причины (обычно включающие разубеждение в специфических патогенных верованиях) для того, чтобы отклониться от обычного сеттинга. Как и при работе с другими “параметрами” (Eissler,1953), терапевту следует вести себя необычно только с ясными терапевтическими намерениями и вместе с клиентом исследовать его реакции на атипичную активность. Поскольку диссоциативные люди даже более других чувствительны к нарушению границ, особенно важно обращать внимание на их ответ на отступления от стандартной процедуры.
Наконец, я хочу подчеркнуть комментарии Клафта по поводу темпа терапии. Работая с диссоциативными пациентами даже больше, чем с другими, терапевт склонен забывать старую психоаналитическую шутку – “тише едешь – дальше будешь” (предполагается, что вы имеете правильный диагноз, иначе много времени потеряете на лечение той части собственного “Я”, которая приходит на терапию в качестве пациента). Сейчас, после переоткрытия “множественности”, некоторые госпитали и клиники экспериментируют, каким образом сократить время лечения. Но, как и при решении любой проблемы, укорененной в характере, укорочение времени противопоказано. С диссоциативными людьми оно не только бесполезно (для формирования доверия требуется длительное время, и преждевременное давление на пациента только усиливает недоверие), но может привести и к прямо противоположному эффекту. Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже и так израненному больше, чем остальные.
Дифференциальный диагноз
В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное понимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили “исключать” диссоциацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевтического обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизофрении.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175