Он будет чувствовать себя намного менее отвергаемым пациентом, более остро осознавая, что у него нет оснований для требования, чтобы пациент следовал желаниям аналитика, не говоря уже о санкционировании нападок на пациента за его патологию — то самое, что стало причиной его обращения к аналитику.
Я слышал возражение определенных коллег, что когда пациент саботирует свое лечение и взаимоотношения с аналитиком всевозможными способами и одновременно всеми возможными путями причиняет вред себе и своей жизни, то фрустрируются не только наши личные желания, но подвергаются угрозе интересы его лечения. Как ответственные врачи, мы должны бороться за его излечение, и наш гнев относительно его попытки разрушить лечение оправдан. На личном уровне выражение нами гнева на пациента также будет демонстрировать ему, что мы заботимся о нем и готовы защищать его и высшие его интересы от его патологии. Все это может звучать очень убедительно и будет вызывать у нас чувство хороших родителей, которые ощущают справедливое негодование по поводу своего ребенка, который не понимает своих высших интересов. Однако хорошо бы себе напомнить, что борьба за излечение пациента также как правило означает борьбу за наши собственные нарциссические цели как профессионалов, за наш имидж и самоуважение как хороших и успешных аналитиков. Действуя в качестве нового эволюционного объекта для структурно задержанных взрослых пациентов, аналитик неизменно имеет лучшие, чем открытая агрессивность, пути для обеспечения пациентов более корректно схваченным и переданным аналитическим пониманием и таким образом моделями для интернализации и понимания Собственного Я.
Пограничный пациент крайне нуждается в структуре для замены его хронического состояния фрустрации и гнева. Его агрессивность симптоматически свидетельствует о его структурной недостаточности, а не о вытесненных, наполненных виной негодованиях, от которых следует освободиться и пережить их заново. Его агрессия показывает, сколь тотально он фрустрирован, сколь отчаянно он зависит от своего функционального объекта и сколь жизненно важна его потребность в структуре, для того чтобы становиться личностью, вместо того чтобы оставаться рабом своих изменяющихся состояний потребности. Для такого струк-турообразования он нуждается в моделях, но не в таких моделях, как быть агрессивным, а в таких — что делать вместо этого.
Мне хотелось бы закончить этот раздел цитатой из вышеприведенной работы Винникотта (1949): «Сколь бы сильно аналитик ни любил своих пациентов, он не может избежать ненависти к ним и страха перед ними, и чем лучше он это знает, тем меньше ненависть и страх будут мотивами, определяющими то, что он делает для пациента» (Р. 69).
Установление идентичности и более поздние стадии лечения
Структурообразующая интернализация в аналитическом лечении пограничного пациента будет начинаться с первыми функционально-селективными идентификациями пациента с некоторыми аспектами аналитика или передаваемого им пациенту понимания. Как описывалось выше, для этого требуется, чтобы аналитик, помимо его трансферентных образов в мире переживаний пациента, стал представлять новый, фазово-специфически идеализируемый эволюционный объект для пациента. Однажды начавшись такое струк-турообразование через процессы функционально-селективных идентификаций может в определенных случаях протекать с поразительной скоростью. Особенно часто это происходит с некоторыми молодыми, высокоуровневыми пограничными пациентами, которые могут иногда развивать настоящий «голод по структуре».
Новые развития в психических структурах пациента достаточно легко наступают в установившихся лечебных взаимоотношениях, когда аналитик привычно полагается на свои информативные эмоциональные отклики для понимания переживаний пациента и когда это понимание постоянно передается пациенту в форме эмпатических описаний. Прогрессивное обогащение эмпирического мира пациента можно затем наблюдать как в отношении его содержаний, так и в отношении новых вторичных мотиваций, порожденных недавно установившимися идентификациями. Можно наблюдать, как пациент постепенно наращивает оснастку для вторичного процесса, что является одним из центральных необходимых условий для установления им константности Собственного Я и объекта. В гладко протекающем лечении будет наблюдаться устойчивое улучшение вербального инструмента пациента как количественно, так и качественно, и он будет все в большей мере регистрировать переживания, которых никогда не имел ранее. То, что ранее существовало в его психике в виде смутно постигаемых и аморфных намеков и впечатлений, будет постепенно приобретать контуры, эмпирические содержания и вербальные символы.
Появятся свидетельства постепенного впитывания в структуру Собственного Я пациента тех регулирующих напряжение и успокаивающих Собственное Я функций, которые характерным образом отсутствуют в психической оснастке пограничного пациента. Они будут приобретаться через аккумуляцию идентификаций с функциями аналитико-дериватных интроектов, а также с элементами эмпатических описаний аналитика. Завершение такой самозащитной структуры, которая дает возможность пациенту выносить эмпирическое отсутствие объекта, является необходимой предпосылкой для установления константности Собственного Я и объекта, которая лишь одна позволяет фантазирование и раздумье об отсутствующем объекте в собственных терминах индивида. Постепенные изменения в способе переживания пациентом выходных и других перерывов в лечении обычно будут специфически информативными относительно его возрастающей терпимости к одиночеству.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199