ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ

 

Этот аспект Я – и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.Интеграция Я – и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни. ПРОГНОЗ Работ, в которых описывается систематическое изучение прогноза при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на психотерапию положительно. На основе детального клинического изучения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характера, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающиеся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и особое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфантильным и пассивным типами личности терапия приводит к позитивным изменениям сравнительно чаще. А большинство пограничных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностическое значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня раннего развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются достаточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциальных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объектных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и личности терапевта, а также его контрпереноса – все это ждет дальнейшего систематического исследования. Взаимоотношения между процессом длительной психотерапии и ее исходом – важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике – все еще недостаточно исследованы. КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отражающего примитивные интернализованные частичные объектные отношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невротический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрессивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.
Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, примерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможенности, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргазма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий – ее собственных и воображаемого мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последовательно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла видеть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. Потом она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в тепле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понятно, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с мужчинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противоположных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения означали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта – от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустрацией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сексуальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и терапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуальному удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с половиной года после начала терапии у нее появилась значительная скованность во время психотерапии, сопровождаемая длительными периодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчинами вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический характер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого образа матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое интрапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отражали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от которого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относиться к нему с подозрительностью – и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. Постепенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так совершилась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и страхи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за приступов страха, что ей не помогало).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

загрузка...

ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ    

Рубрики

Рубрики