ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ

 

В то же время из идей Стэнтона и Шварца о среде госпиталя и из исследований Мэйна, касавшихся интрапсихических функций пациента, следовал вывод, что можно использовать среду госпиталя для терапии, а не только как средство для усиления Эго. Окружение госпиталя может служить ареной для выражения в контексте групповых процессов интрапсихических конфликтов пациента, после чего персонал диагностирует их на своем социальном поле и возвращает назад в индивидуальную психотерапевтическую работу с пациентом.В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к психоаналитической психотерапии – особенно при работе с пациентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование групповых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии пограничных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый подход придавал особое значение интерпретации – как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интерпретации регрессивных групповых процессов в госпитале. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ Исследования Стэнтона и Шварца (1954), показавшие, что скрытые разногласия среди персонала являются причиной регрессивного поведения пациентов, выявили потенциально антитерапевтические факторы, присутствующие в госпитальном лечении. Вильям Кодилл (Caudill, 1958) в йельском Институте психиатрии (маленький психиатрический госпиталь психоаналитической ориентации) изучал, какое влияние взаимоотношения с персоналом в госпитале оказывают на состояние пациента. Он обнаружил, что изоляция пациентов от персонала, создающаяся под давлением иерархической структуры госпиталя, негативно влияет как на терапию отдельного пациента, так и на функционирование пациентов как группы. Кодилл описал, как введение пациента в “роль больного” с помощью группового давления, направленного на социализацию и на присвоение системы ценностей врачей, а также сопротивление пациента представителям власти (в частности, медсестрам) способствует взаимному отчуждению пациентов и персонала, порождает стереотипы и колебания культурных установок от разрешения к запрещению и обратно, что сильно влияет на любую форму терапии, проводимой в стенах госпиталя.Айвен Белкнэп (Belknap, 1956) и Ирвинг Гофман (Goffman, 1961) изучали влияние социальной структуры госпиталя на терапию психиатрических пациентов в стенах больших организаций. В их выводах еще резче, чем у вышеупомянутых исследователей, подчеркивается регрессивное и унижающее влияние на пациента традиционной иерархической системы большого госпиталя, где разрушение самоуважения и общая атмосфера тюрьмы дополняются капризным и авторитарным контролем со стороны низшего эшелона иерархически организованного персонала. Гофман сравнивал жизнь в большом психиатрическом госпитале с жизнью в других изученных им “тоталитарных организациях”, таких как армия, тюрьма, трудовой лагерь, корабли в плавании и монастыри. Он показал огромный разрыв между идеальными целями организации и их реальным воплощением, определяемым выгодой и традицией. Гофман описывал “дегуманизацию” пациента, превращающую его в очередной “винтик” на конвейере, с которым удобнее работать, регуляцию его поведения с помощью “системы привилегий”, заключающейся в оценке здоровья пациента на основании его послушания, и процесс приспособления пациента к реальности жизни в организации.В результате этих исследований и отчетов пятидесятых годов через десятилетие появилось мнение, что традиционные большие психиатрические госпитали оказывают явное антитерапевтическое влияние и что длительная госпитализация сама по себе может отрицательно повлиять на терапию многих пациентов. Такие мысли постепенно проникали в политические представления шестидесятых, когда традиционные авторитеты вообще все больше и больше стали подвергаться сомнению. Сопротивление войне во Вьетнаме, соблазны контркультуры, влияние появившейся в Европе антипсихиатрии – все это изменило ситуацию. Терапия в условиях госпиталя была вообще поставлена под вопрос. Начались поиски альтернативных подходов по отношению к длительной госпитализации (иногда – альтернатив любому виду терапии психиатрических пациентов в госпитале).Как ни странно, в то же самое время, когда эти социологические работы заставили усомниться в целесообразности психиатрического госпиталя вообще, возникло противоположное движение, отправной точкой которого было изучение авторитарного характера маленьких психиатрических госпиталей. Это движение заключалось в стремлении превратить традиционный психиатрический госпиталь в неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в защищенной среде, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами Кодилла и различными психоаналитическими подходами.Концепция “терапевтического сообщества” (therapeutic community) возникла как вызов традиционной иерархической медицинской модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапевтическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения.Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ставить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение распределена по разным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.Концепция терапевтического сообщества применялась в различных госпиталях Америки в шестидесятых, в частности в Форт Логэн в штате Колорадо, в Остин Риге и в йельском Институте психиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатрическом институте и в Вестчестерском отделении Нью-Йоркского госпиталя.Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитарности и за демократию породило критику психиатрических госпиталей и одновременно привело к рождению новых экспериментальных моделей управления госпиталем, в которых административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также породило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет госпитализированный пациент. Практика “терапевтического сообщества” укрепила новые, связанные с психоанализом концепции госпитального лечения и значительно расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпитале. В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов – направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале новыми модальностями – были новой фазой диалектических взаимоотношений между огромными социальными организациями и маленькими психиатрическими госпиталями.В начале семидесятых преобладала первая тенденция – стремление к отказу от терапии в госпитале. Но во второй половине семидесятых, когда огромные госпитали опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической концепцией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернативами лечению в госпитале, которые реально доступны пациенту. ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ, ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ И ТРАНСИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ Нейролептики, появившиеся в пятидесятые годы, постепенно стали применяться все шире, и к шестидесятым годам это привело к резкому уменьшению количества пациентов, пребывающих в психиатрических госпиталях. Так, в 1955 году в государственных психиатрических госпиталях Америки находилось 559 тыс. пациентов, к 1970 году их число уменьшилось до 200 тыс., а в 1976 их было 193 тыс. Уменьшению количества госпитализированных психиатрических пациентов способствовало и то, что в конце 60-х – начале 70-х по всей стране появились местные центры психического здоровья.“Антипсихиатрия” с подозрением относилась к любому виду терапии, основанной на традиционной иерархической медицинской модели, и стояла за автономию и самоуважение психиатрического пациента и за его право самому принимать решения о своей судьбе. Новая идеология вобрала в себя философию “антипсихиатрии”, социальную критику негативных влияний институционализации, демократический импульс терапевтического сообщества, оптимизм, порожденный эффективностью психофармакологии и работы местных центров психического здоровья. Все это сделало деинституционализацию главной задачей психиатрической профессии. Данные некоторых исследований, широко публиковавшихся, поскольку они вписывались в социальную атмосферу, подтверждали эффективность лечения психиатрических больных без госпитализации.Пасамэник (Pasamanick et al., 1967) исследовал два вида пациентов: госпитализированных и тех, кто получал амбулаторное лечение. Сравнение показало, что после завершения лечения к обычной жизни смогло вернуться значительно меньшее количество госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами амбулаторными. Но обследование тех же пациентов через пять лет оказалось не таким обнадеживающим: разница между двумя группами сгладилась. Еще более отдаленные обследования показали, что у всех пациентов результаты довольно плохие. Сравнив пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре, с госпитализированными пациентами (сравнивались пациенты, которым были показаны обе эти формы лечения), Херц (Herz, 1971;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

загрузка...

ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ    

Рубрики

Рубрики