В обоих, согласно описанию, есть тяжелая патология объектных отношений, эмоциональная нестабильность, обоим свойственны акты физического самоповреждения, импульсивность, драматизация и преходящие психотические эпизоды. Нарушение идентичности, корректно приписанное пограничному расстройству личности, упоминается и как свойство сценической личности. Поп с соавторами (Pope et al., 1983) приходит к выводу, что пограничное расстройство личности легко отличить от шизофрении, как она определена в DSM-III, и можно отделить от “пограничного аффективного расстройства”, но его по любому показателю трудно отличить от сценического и антисоциального личностного расстройства.Создается впечатление, что включение в классификацию пограничной и сценической личности было своего рода компромиссом, который теперь приводит к путанице. Возможно, термин “сценическое личностное расстройство” и соответствующее описание имеют отношение к стремлению Д. Кляйна (D. Klein, 1975, 1977) создать классификацию пограничного спектра на основе ответа на психофармакологическое воздействие, и, возможно, его участие в рабочей комиссии повлияло на этот диагноз, подобно тому, как диагнозы “уклоняющейся” и зависимой личности отражают мышление Миллона. Что касается общей концепции пограничного личностного расстройства, то я согласен с Миллоном, придающим в классификации личностных расстройств большое значение тяжести патологии, а не только конкретному сочетанию патологических черт характера. Миллон пишет:
“Первоначально комиссия намеревалась классифицировать типы личности по степени тяжести расстройств; к сожалению, критерии для такой классификации так и не были найдены. Вместо того чтобы ориентироваться на степень тяжести, как то предлагали сделать и Кернберг, и Миллон, члены рабочей комиссии объединили все синдромы личностных расстройств в три различные группы на основе симптоматики. Первая категория включает в себя параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства, которые объединили в одну группу на том основании, что поведение таких пациентов кажется странным и вычурным. Во второй группе оказались сценическое, нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства, поскольку пациенты этой группы склонны вести себя драматично, эмоционально или хаотично. Третья группа соединила “уклоняющуюся”, зависимую, компульсивную и пассивно-агрессивную личности на том основании, что им свойственны тревоги и страхи”.
Вот что писал об этих трех группах автор [то есть, Миллон] в документе, который распространил для дискуссии среди членов комиссии на встрече в июне 1978 года:
“Я никогда не мог понять важность тех критериев, на основании которых личностные расстройства сгруппировали таким образом. Для группы из одиннадцати расстройств личности можно было бы выбрать любое количество критериев, после чего возникли бы почти бесконечные возможности для тех или иных комбинаций. Почему выбраны именно эти, для меня неясно. Имеет ли такая классификация значение с точки зрения прогноза, важна ли с точки зрения этиологии или же с точки зрения логики в дедуктивной теоретической модели? Если бы я распределял по группам расстройства личности, разумеется, я бы использовал другую схему. Конечно, предложенные характеристики достаточно ясны, но какой смысл знать, что три расстройства “эксцентричны”, четыре – “эмоциональны” и четыре – “тревожны”?”Я бы предпочел либо совсем упразднить эти группировки и просто перечислить расстройства в алфавитном порядке, или же опираться на критерии, связанные с их распространенностью или потенциальной серьезностью”. (Millon, 1981)
Затем Миллон сравнивает свои взгляды с моими, верно замечая, что я обращаю “основное внимание… на внутренние структурные характеристики личности, в то время как для Миллона внешняя социальная система и межличностная динамика столь же важны, как и внутренняя организация личности” (Millon, 1981).Положительной стороной проблематичного раздела, посвященного в DSM-III личностным расстройствам, являются достаточно хорошие описания параноидного и нарциссического расстройств личности. Первое представляет собой пример классического описания, заимствованного из клинической психиатрии, которое остается ценным для клинициста независимо от теоретических различий в вопросах этиологии, психопатологии и терапии расстройства. Описание нарциссического расстройства личности включает в себя современные данные психоанализа и признает описательные критерии психоаналитически ориентированного исследования. Единственное, чего там не хватает, так это упоминания о сильных конфликтах, сознательных и бессознательных, развивающихся у таких пациентов вокруг темы зависти, а также описаний клинической степени тяжести.Описание антисоциального расстройства личности в основном базировалось на работах Робинса (Robins, 1966), который был членом консультативного комитета по личностным расстройствам при комиссии по DSM-III. Я согласен с Фрэнсисом (Frances, 1980), также членом того комитета, который сказал: “Диагностические критерии DSM-III, дающие определение антисоциальной личности, обладают достаточной ясностью и достоверностью, над ними тщательно работали… Но оттуда выпали наиболее важные клинические черты. Если пользоваться критериями DSM-III, окажется, что примерно 80 % всех преступников страдают антисоциальным расстройством личности”. Далее Фрэнсис указывает, что в DSM-III нет таких важнейших клинических критериев, как “
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178