Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “контрагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.Проективная идентификация в переносе в типичном случае проявляется как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытается садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собственную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на агрессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я – и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта – это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение границ Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование пациента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитализация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлением будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт установил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я – и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпретировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структурирующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обращаться с острой тревогой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178