ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ

 

Проекция примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между родителями делает “первичную сцену” (primal scene) разрушительной и пугающей, что может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного спроецированного импульса.Все эти характерные, для пациентов с пограничной личностной организацией особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но, как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине при первых контактах на диагностических интервью. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса, под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить, что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией (Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это только предварительное впечатление.Еще одна важная тема – структурные характеристики находящихся в состоянии ремиссии пациентов с хронической шизофренией. Мы с коллегами наблюдали различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические пациенты с шизофренией как будто бы “переменили свой статус” и в латентный период мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами, которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд, противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и “объективнее” разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает более прочные основы для исследования личностной организации и изменения личности.Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту. Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае – экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении, когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения психотического срыва. 2. СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ Главная цель настоящей главы – показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом переходить к структурному интервью.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

загрузка...

ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ    

Рубрики

Рубрики