Иногда лучше всего сразу сказать семье, что, если терапию нельзя проводить при определенных условиях, это может оказаться бесполезной тратой сил.Чем серьезнее расстройства у подростка, тем больше его терапия приближается к терапии взрослого человека. Причина такова: имея дело с нормально функционирующим подростком, мы сразу сосредоточиваем внимание на нормальных для этого возраста задачах развития. С подростком же, у которого нарушения сильнее, необходимо работать над проблемами искаженного примитивного переноса, то есть стремиться к той же цели, что и в терапии взрослого пограничного пациента. Когда (как это бывает у пограничных пациентов) нормальные задачи, стоящие перед подростком, не выполнены, психоаналитическая психотерапия, созданная для взрослых пациентов, в большей мере способствует разрешению примитивных форм переноса, примитивных механизмов защиты и нарушений Эго и Супер-Эго, которые мешают выполнить задачи развития. Разрешение пограничной патологии аналитическими средствами позволяет спонтанно завершить нормальный процесс развития.Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта – обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающееся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявлением переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культурной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту воспринимать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, которые одновременно и защищают пациента от диффузной идентичности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно говорить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня именно таким, и в этом есть какой-то смысл” – лучше поможет справиться с этим вопросом.Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за которое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это проявление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпретировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искушению вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опасно, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические взаимоотношения на соблазне.Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь распространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подражает им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка стереотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к желанию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, которые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в переносе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях психотерапии пограничного подростка. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СТРУКТУРА СЕМЬИ Достаточно очевидно – об этом говорят и клинический опыт, и данные исследований, – что подростки с пограничными расстройствами происходят из сильно патологических семей (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). Часто возникает вопрос, не является ли пограничный подросток “просто” отражением тяжелой семейной психопатологии или же он страдает от “интернализованного структурного” расстройства. По-моему, когда подробное обследование пациента-подростка выявляет у него признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты, мы можем полагать, что, каково бы ни было влияние семьи на данное расстройство, у пациента – самая настоящая структурализированная пограничная патология, которая требует интенсивной индивидуальной психотерапии.Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз пограничной личностной организации предполагает, что его патологические интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, терапевт должен общаться исключительно с подростком;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178