ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ

 

Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и проблемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуждение одних и тех же вещей в различных местах активизирует механизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся информация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конечном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.Кроме того – и это также имеет отношение к времени, – кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии – эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность – они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, – а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам – особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, – отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3–5 лет, они уходят.Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает – а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, – использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце концов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тратят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опытные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы используются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональное и неэкономное использование ресурсов.Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтического сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних сотрудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появлению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью пациента как внешнюю помеху, и время общения с семьями уменьшается, а персонал полностью погружен во внутренний мир терапевтического сообщества. Из-за этого, быть может, пациенту будет сложнее вернуться в общество.Терапией семей обычно занимаются социальные работники, как бы компенсируя замкнутость терапевтического сообщества с помощью интенсивной семейной терапии. Проблема заключается в том, что большинство семей в конечном итоге получают интенсивную семейную терапию, а не короткую ориентированную на реальность психиатрическую помощь. Социальный работник находит для такого хода событий рационализацию в концепции эмоциональных расстройств, которой придерживается терапевтическое сообщество (“
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

загрузка...

ТОП авторов и книг     ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ    

Рубрики

Рубрики