Острым путем медиальную часть рас-
сеченной передней стенки влагалища отделяют в области сухожильных перемы-
чек. Внутренний край прямой мышцы живога оттягивают кнаружи. Рассекают
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и обнажают предбрюшинное
пространство. Этот момент оперативдого вмешательства требует осторожности,
так как возможно ранение подлежащей париетальной брюшины. Во избежание
этого осложнения заднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают ТОНКИРЛ
острым скальпелем на протяжении 1 см. По линии разреза ее берут кровооста-
навливающими пинцетами и приподнимают кверху. Плот.по скатанным марлевым
шариком, захваченным браншами корнцанга, отслаивают подлежащую парие-
тальную брюшину. Только после этого под контролем глаза рассекают заднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении кожного разреза.
Чем краниальнее рассекают заднюю стс.нку влагалища, тем более латерально
следует вести ее разрез. Брюшину вместе с содержимым отслаивают, выделяют
из пред- и забрюшинной клетчатки и оттягивают вправо. Обнажают переднюю
поверхность поясничного отдела позвоночника, прикрытую забрюшинными обра-
зованиями.
Парамедиальный доступ был применен нами у 22 больных.
Преимущества, указанные Я. Л. Цивьяном, действительно на-
лицо. Однако, несмотря на предосторожности, у 5 больных
была вскрыта брюшина, на которую накладывался кисетный
шов.
В отличие от вышележащих дисков, где подход удобнее осу-
ществить у левого края крупных сосудов, для люмбосакрального
диска Ls-Si более целесообразен подход ниже бифуркации. Для
этого <брюшинный мешок> дополнительно смещают вправо.
Менее травматичен подход к люмбосакральному диску чрез-
брюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательст-
ве на двух дисках и более (из которых один люмбосакральный)
мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для
вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно
повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится
только на люмбосакральном диске, можно пользоваться чрез-
брюшинным доступом (рис. 145), детально разработанным и
описанным Schmieden (1930).
Трансперитонеальный доступ осуществляется в положелии больного на спине
с опущенным головным концом операционного стола (Тренделенбурга) и вали-
ком под таз. Срединным разрезом,
начало которого на 3-4 см выше
пупка (он огибается слева), и до
симфиза по белой линии вскрыва-
ют брюшную полость. Петли тон-
кого кишечника смещают вправо и
кверху, а сигмовидную - влево.
Рану изолируют от кишечника по-
лотенцами. Рассечение париеталь-
ной брюшины, выстилающей зад-
нюю стенку брюшной полости, осу-
ществляют ниже бифуркации аор-
ты на 2-3 см. Чтобы случайно
не повредить подвздошную вену,
брюшину предварительно захва-
тывают и приподнимают двумя
пинцетами, надсекают ножницами,
а края ее берут на зажимы. Лишь
после этого ее рассекают сверху и
снизу в общей сложности на 6-
8 см. Тупо раздвигают слой за-
брюшинной клетчатки, толщина
которого достигает 1 см. Тупо или
остро вскрывают фасциальный ли-
сток как можно ниже бифуркации.
Непосредственному наблюдению
подлежат магистральные сосуды,
крестцовая артерия и ее вены, пе-
редняя поверхность диска Ls- Si и
смежные отделы (тело Lg и верх-
няя часть крестца). Подвздошные
сосуды смещают латерально и
кверху осторожно, без усилия, но
предварительно обязательно лиги-
руют и пересекают крестцовые ар-
терию и вены.
При операциях на люмбосакральном диске фрезу вводят спе-
реди назад строго по средней линии (рис. 146), для вышележа-
щих дисков - спереди назад и слева направо.
Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним
<окончатым> спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убеди-
лись, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвон-
ка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов созда-
ются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения
удалить весь диск (рис. 147).
Измерения и расчеты показали, что <полезная> площадь тран-
сплантатов, т. е. поверхность, соприкасающаяся с телами позвон-
ков (при диаметре цилиндра 32 мм и ширине межпозвонковой
щели 8 мм), равна 26 см. Из этой поверхности 23 см" прихо-
дятся на спонгиозную ткань трансплантатов, которая идеально со-
прикасается со спонгиозной тканью тел позвонков. Объем трех
трансплантатов был равен 19 см.
Нами применялись на препаратах и моделях другие методы
переднего спондилодеза с соответствующими расчетами. Не гово-
ря уже о том, что абсолютно точную адаптацию получить не уда-
Рис. 145. Передний чрезбрюшинный доступ
к люмбосакральному диску (по Мюллеру).
а - линия рассечения стенки брюшной полости:
б _ обнажение тел нижних поясничных позвонком;
-нижняя полая вена; 2-аорта; 3-тела по-
звонков; -рассеченный задний листок брюшины;
5-большая поясничная мышца; 6-левые общие
подвздошные артерии и вена.
Рис. 146. Применение цилиндрической фрезы на уров.не 1.5-Si. Левая подвздош-
ная вена защищена элеватором. Для наглядности введен только цилиндр фрезы.
Рис. 147, Дефекты тел смежных позвонков заполнены аутотрансплантатом; са-
гиттальный срез препарата позво,ночника.
валось, площади соприкосновения и объемы трансплантатов не
достигали больших величин. Даже при операциях методом Осна
и Хеншеля, которые выгодно отличаются от других, из общей по-
верхности трансплантата, достигающей 22 см"\ лишь половину
(II см") составляла спонгиозная ткань. Объем же всего транс-
плантата достигал не больше 12 см\ Большой объем трансплан-
татов и идеальная адаптация между спонгиозной тканью на боль-
шой поверхности при операции переднего <окончатого> спонди-
лодеза создают благоприятные условия для процессов перестрой-
ки и ускоряют сроки наступления анкилоза.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157