Не дойдя до последней на
4-5 см, разрез дугообразно изгибают кнутри и продолжают поч-
ти до средней линии. Длина разреза 16-18 см. Рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают
наружную косую мышцу живота, волокна которой тупо разделя-
ют, а в нижнем углу раны рассекают ее апоневроз. Волокна
внутренней косой и поперечной мышц живота рассекают по ходу
кожного разреза. Зажим накладывают только на кровоточащие
сосуды. Нежелательно повреждение надчревных сосудов в ниж-
нем углу раны. Внутрибрюшинную фасцию рассекают по желобо-
ватому зонду. Этот момент требует некоторой осторожности, так
9RFI
Рис. 149. Зеркала-защитники (а, б) и трех-
гранное долото (в) для операции переднего
спондилодеза.
как в медиальных отделах, особенно в верхнем углу раны, брю-
шина тесно прилегает к фасции. В случае повреждения брюшины
дефект ее следует зашить обычным кисетным швом.
Отслоение брюшины. Тупо с помощью салфетки и без
каких-либо усилий брюшину (с клетчаткой) отслаивают от боко-
вой и задней стенок живота и смещают кверху и кнутри в сто-
рону позвоночника. Отслаивание следует начинать с нижнего уг-
ла раны. Левый мочеточник при этом отходит вместе с брюшиной.
Отделять клетчатку от брюшины не следует, чтобы не повредить
мочеточник. Свободно достигается передняя поверхность большой
поясничной мышцы (m. psoas major), а вслед за ней и передне-
боковая поверхность тел позвонков и дисков. В нижнем углу ра-
ны появляется четко пульсирующая левая общая подвздошная
артерия, переходящая кверху в брюшную аорту. К последней
тесно прилегает тяж парааортальных лимфатических узлов с
окружающей его жировой клетчаткой. Латеральнее находится
симпатическая цепочка, прерываемая несколькими узлами про-
долговатой формы, бледно-розового цвета. Если предполагается
вмешательство на нижних двух дисках, отслоение брюшины про-
должают и в тазовой части до полного обнажения promontoriurn.
Тогда становятся отчетливо видимыми бифуркации, обе общие
подвздошные артерии и левая общая подвздошная вена. Из пред-
позвоночной клетчатки просвечивают поясничные сегментарные
сосуды (аа. u vv. lurnbales), пересекающие тела позвонков в по-
перечном направлении. Тупым путем (тупфером) освобождают
переднюю поверхность диска. <Брюшинный мешок> смещают
вправо и удерживают широкими зеркалами, а сосуды (аорта,
подвздошные вены) защищают элеваторами. В диск вводят не-
большую иглу и делают контрольную рентгенограмму в прямой
проекции для уточнения его локализации. Пораженный диск
обычно мягкий на ощупь. В него удается ввести более 2-3 мл
новокаина.
Мобилизация сосудов и обнажение площад-
ки. Лигируют капроновыми нитями и рассекают 1-2 поясничные
артерии и вены. Эти сосуды рыхло связаны с телами позвонков,
что облегчает их перевязку. Отсекают начальные волокна m. pso-
as major от места ее прикрепления к межпозвонковым дискам.
В области тел позвонков мышцу отделяют тупо. Пересекают часть
соединительных ветвей пограничного симпатического ствола, пос-
ле чего он легко, без насилия смещается влево вместе с продоль-
ной связкой. Аорту вместе с клетчаточным <барьером> смещают
медиально и защищают элеваторами. Медиальному ее смещению
способствует предварительное рассечение сегментарных пояснич-
ных сосудов. Обнажение площадки начинают с диска. Для этого
скальпелем рассекают переднюю продольную связку, которую от-
слаивают тупфером во все стороны. От диска она отделяется
легко, от тел позвонков- только с помощью распатора.
Левую общую подвздошную артерию смещают книзу и меди-
ально довольно легко. Труднее сделать это с одноименной веной,
особенно при высоком ее расположении. Смещать ее в таких слу-
чаях удается вместе с продольной связкой, не отделяя их друг от
друга. Прием этот описан выше. Кроме того, если имеется натя-
жение подвздошной вены, чтобы предотвратить ее повреждение,
следует заранее перевязать и пересечь v. iliolumbalis у места
анастомоза, т. е. латеральнее края диска. Первостепенное значе-
ние имеют защита сосудов от возможной травматизации и бе-
режное обращение с ними.
Дискэктомия. Как и большинство авторов, мы произво-
дим тотальную дискэктомию с сохранением связочного аппарата
позвоночника. На передней (или переднелевой) поверхности об-
наженного диска на границе с телами позвонков производят два
параллельных разреза. Третий, вертикальный, разрез соединяет
два предыдущих у левого края диска. Длина параллельных раз-
резов 3,5 см, а длина вертикального разреза равна ширине меж-
позвонковой щели. Глубина разрезов 0,5 см. В итоге образуется
разрез в виде лежачей буквы <П>, из которого отпрепаровыва-
ют лоскут фиброзного кольца основанием вправо. Взятый на дер-
жалку и откинутый кнутри лоскут фиксирует и защищает сосу-
ды от непосредственного контакта с фрезой.
С помощью скальпеля, длинных ножниц и острых ложечек под
контролем зрения выскабливают дегенерированные ткани пуль-
позного ядра и внутренних слоев фиброзного кольца диска. Уда-
ляемая ткань имеет вид сероватых фрагментов. Вследствие тре-
щин, секвестрации и перемещений ядра раздельное выделение
элементов диска почти невозможно. После удаления диска обра-
зуется зияющее межпозвонковое пространство, переднезадние раз-
меры которого составляют в среднем 3,5 см, поэтому удаление
задних, наиболее <ответственных> частей диска довольно затруд-
нительно. Однако, благодаря применению цилиндрической фрезы,
эти возможности расширяются. Дело в том, что после формирова-
ния двух полукруглых трансплантатов их извлекают для соответ-
ствующей обработки (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157