Нельзя применять перекись водорода для оста-
новки кровотечения из эпидуральных вен из-за опасности воздуш-
ной эмболии. При компрессии спинного мозга твердая мозговая
оболочка обычно не пульсирует. Экстрадуральное удаление грыжи
диска в грудном отделе затруднительно. Кроме того, всегда необ-
ходима ревизия спинного мозга, чтобы исключить опухоль. Под
защитой введенного желобоватого зонда твердую мозговую обо-
лочку разрезают послойно по средней линии, не доходя 1 см до
неудаленных дужек, прошивают по краям и берут на лигатуры.
Паутинную оболочку вскрывают тонкими ножницами. При надоб-
ности проверяют проходимость подпаутинного пространства с по-
мощью зонда.
Ревизия передних отделов позвоночного канала возможна пос-
ле осторожного отодвигания спинного мозга в сторону шпателем.
Для этого необходимо предварительное одностороннее (реже
двустороннее) пересечение зубовидных связок на 2--3 уровнях.
Над грыжевым выпячиванием рассекают твердую мозговую обо-
лочку и продольную связку. Дегенсрированные фрагменты диска
извлекают острой ложечкой. При кальцинированных, небольших
и с трудом удаляемых грыжах, по мнению Н. М. Пргера (1965),
не следует рисковать нанесением травмы мозгу, а нужно ограни-
читься двусторонним пересечением зубовидных связок. На твер-
дую мозговую оболочку только по задней поверхности накладыва-
ют непрерывный капроновый шов. При обширных ламинэктоми-
ях операцию необходимо заканчивать костнопластической фик-
сацией позвоночника двумя кортикальными трансплантатами. Нх
укладывают с обеих сторон между освеженными остистыми от-
ростками и дужками на один сегмент выше и ниже уровня ламин-
эктомии и фиксируют к ним капроновыми или лавсановыми нитя-
ми и мышечным массивом. Рану послойно зашивают наглухо, ос-
тавляя в ее нижнем углу на 1 сут резиновый выпускник.
Ведение послеоперационного периода такое же, как при вме-
шательствах на поясничном отделе позвоночника. По описанной
методике нами оперировано 2 больных с клинической картиной
торакальной миелопатии, обусловленной задними грыжами дисков.
Рис. 184. 3адненаруж11;.]й вчсплевра.пьиый доступ к телам грудных позвонков
по Менарду.
Больной Д., 38 лет, инженер, переведен в клинику из районной больницы,
где находился в течение 2 мес по поводу травмы позвоночника. В феврале
1969 г., спускаясь с горы на лыжах, ударился о препятствие и почувствовал
сильную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника. На рентгенограм-
мах был обнаружен перелом двух поперечных отростков поясничных позвонков.
Боли в результате консервативного лечения уменьшились, однако постепенно
стали нарастать слабость и онемение в ногах, больше слева, появились затруд-
нения при мочеиспускании, снизилась половая потенция. Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки. Эти
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157