В этот день группа просматрива-
ла видеозапись предыдущей сессии. Билла ошеломила одна вещь: он начисто за-
был большую часть сессии. Запомнил только те моменты, когда он играл цент-
ральную роль. Его эгоцентричпость стала для него совершенно очевидной и под-
твердилось то, что месяцами пыталась сказать ему группа.
Многие терапевты проводят разделительную черту между сверхудоклетсюрен-
ными нарциссическпми индивидуумами, подобными Биллу, и неудовлетворенны-
ми. У последних острее ощущение обделенпости, они легко впадают в гиен, кото-
рый доходит даже до яростных вспышек. В группе другие участники неверно ис-
толковывают- поведение такого индивидуума. Они считают, что гнев направлен на
группу. Между тем пациент пытается защищать -до последней капли крови! -
свое <Я>, которое иначе оказывается незащищенным. В результате никто не уте-
шает их в их невысказанных страданиях, не дает то, чего им недостает. Поэтому
для них высока опасность бегства из группы.
Нарциссическое расстройство личности
До сих пор я описывал проблемы, возникающие в группе в результате иарцис-
сического поведения кого-то из ее участников. Речь шла о пациентах со сравни-
тельно стабильной структурой личности, демонстрирующих некоторые нарцисси-
Характерологически трудный пациент 445
ческие черты: самодовольство, эгоизм, тщеславие. Однако многие пациенты стра-
дают от более глубокого личностного расстройства, называемого нарциссическим
расстройством личности. В DSM-IV, выпущенном в 1994 г., приводятся описатель-
ные критерии нарписсического расстройства личности, к ним относятся всеобъ-
емлющие паттерны грандиозности, потребность в восхищении и недостаток эм-
патии. Постановка диагноза требует наличия по крайней мере пяти из нижеследу-
ющих характеристик: грандиозное чувство собственной значимости; неутолимая
потребность в восхищении, склонность эксплуатировать партнеров по межличпо-
стным контактам; убеждение, что он или она-совершенно особенные, не похо-
жие на других и что понять их могут тоже только очень особенше, занимающие
высокое положение люди; озабоченность фантазиями на тему неограниченного
успеха, власти, любви, блеска; чувство, что <я - имею право>; недостаток эмпа-
тии к окружающим; зачастую зависть к другим людям; характеризующиеся высо-
комерностью, надменностью поведение или установки713. Кернберг добавляет, что
эмоциональная жизнь таких индивидуумов характеризуется поверхностностью,
они не получают особенного удовольствия от жизни, за исключением похвал со
стороны окружающих; кроме того, они склонны снижать значимость чех людей,
от которых не ожидают получить того, что питает их нарциссизм714.
Данное в DSM-1V описание этого расстройства (сходное с описанием DSM-III)
по сравнению с описаниями более ранних систем классификации является шагом
вперед. Оно официально признает существование огромного числа пациентов,
чрезвычайно уязвимых, однако не являющихся в чистом виде ни невротиками, ни
психотиками, а занимающих некое промежуточное положение. Тем не менее дан-
ной категории по-прежнему недостает точности, а ее надежность неудовлетвори-
тельна715. Часто она служит своего рода свалкой - клиницисты, если не могут
поставить диагноз, причисляют пациента к этой категории. Весьма вероятно, что
в будущих системах класси4)икации эта категория подвергнется дальнейшим из-
менениям716.
Хотя в психоаналитической среде сегодня ведутся серьезные споры по пово-
ду психодинамики и первоисточников нарцпссического расстройства личнос-
ти717, разногласия эти не имеют прямого отношения к практике групповой пси-
хотерапии, и я их здесь обсуждать не буду. Что важно для групповой терапии (и я
вновь и вновь подчеркиваю это па протяжении всей книги) - это не ускользаю-
щий от решения вопрос - <как человек пришел к своему нынешнему состоя-
нию7>, - а понимание сил, как осознанных, так и бессознательных, действую-
щих сегодня и влияющих па способ общения парциссического пациента с окру-
жающими.
В основную задачу терапевта не входят ни постановка точного диагноза, ни
выяснение причинной динамики ранних лет жизни. Независимо от того, с каким
именно диагнозом пришел пациент - <тяжелое нарциссическое расстройство>
или <пограничное расстройство личности> - основной вопрос (на который я по-
пытаюсь ответить в следующем разделе) стоит так: как обращаться с высоко уяз-
вимым пациентом в терапевтической группе? Этот принцип хорошо иллюстриру-
ет следующий клинический пример.
446 Глава )3. Трудные пациенты
Q Вэл, нарциссичсская пациентка, часто вела себя оскорбительно, не проявляла эмпатии
и была крайне чувстви тельца даже к малейшему намеку на критику. На одном собрании она
долго жаловалась, что никогда в группе не получает ни поддержки, ни похвал, а уж от тера-
певтов в особенности. Как выяснилось, из всех обращенных к ней замечаний, сделанных за
70 собраний, она запомнила лишь три позитивных. Один участник отреагировал сразу, без
околичностей сказав: <Кончай, Вэл. На прошлой неделе оба терапевта поддержали тебя, и
даже очень. А по правде сказать, так никого в этой группе так много по головке не гладят, как
тебя>. Все остальные участники согласились с этим высказыванием и привели несколько
примеров позитивных комментариев, с которыми к Вэл обращались за последние несколько
собраний.
Позже в ходе этой же встречи, Вэл крайне неадаптнвно отреагировала на два инцидента.
Двое участников сцепились в ожесточенной схватке, причиной которой стала проблема кон-
троля.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320