ТОП авторов и книг ИСКАТЬ КНИГУ В БИБЛИОТЕКЕ
Если что-то и изменится, так это то, что
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-
ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу мож-
но привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрической
палате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составлен-
ной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.
Тсрапевгичсская группа для пациентов в остром состоянии... 509
тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанных
выше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, насколько
важна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,
чувство сплоченности - основной терапевтический фактор - растет, и пациен-
ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,
стабильной группе в качестве уважаемого участника. Как же в таком случае вести
группу, жизнь которой напоминает карусель, когда участники появляются и уходят
практически каждую сессию?
Аналогично, в главе 9 я подчеркивал, насколько важно тщательно компоновать
группу и обращать особое внимание на предотвращение появления девиантов и
подбор пациентов с приблизительно одинаковой силой эго. А как вести группу, в
которой не имеешь почти никакого контроля над составом, группу, в которой от-
кровенные психотики могут сидеть бок о бок с более успешно функционирующи-
ми, интегрированными участниками?
В дополнение к этим основным факторам, осложняющим работу, - выражен-
ной быстроте сменяемости состава и широкому спектру психопатологии - име-
ется несколько других внутренних факторов, также существенно влияющих на
функционирование стационарной психотерапевтической группы.
Патология
Как правило, все пациенты в группе находятся в состоянии глубокого расстрой-
ства; их непосредственной целью является не столько самоисследованис или лич-
ностный рост, сколько облегчение дистресса. Как только острый кризис минует,
пациента выписывают.
Время
Время, которое имеет в своем распоряжении терапевт, очень ограничено. Обыч-
но для предгрупнового собеседования, в процессе которою с пациентами можно
было бы установить отношения и подготовить их к участию в группе, времени не
находится. Очень мало времени для интеграции в группу новичков, для подготов-
ки пациентов к завершению курса (почти каждую встречу кто-нибудь его заверша-
ет), для проработки вопросов, которые участники поднимают па встречах или для
фокусирования на перенесении усвоенного в жизнь за пределами группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320
конвейер будет двигаться быстрее.
Гетерогенность психопатологии
Еще один существенный факт жизни стационарного отделения - выраженная
гетерогенность психопатологии. В типичное современное стационарное психиат-
рическое отделение (часто являющееся частью обычной больницы) принимают
пациентов с самыми разнообразными патологиями: с острыми шизофренически-
ми психозами, декомпенсацией пограничных или невротических расстройств, нар-
команиями и токсикоманиями, тяжелыми аффективными расстройствами, рас-
стройствами питания, посттравматическими стрессовыми расстройствами и реак-
тивными состояниями.
Разбросом характеризуются не только диагнозы, но и отношение пациентов к
психотерапии, а также способность извлекать из нее пользу: у многих пациентов
отсутствует мотивация; другие психологически примитивны; третьи не желают
находиться в больнице или не согласны, что нуждаются в помощи; у четвертых
отсутствует как склонность к интроспекции, так и направленное внутрь, на себя,
любопытство.
Одних только -этих двух факторов - краткосрочности лечения и широкого
спектра психопатологии - достаточно, чтобы сделать очевидной необходимость
радикальной модис{)икации техники ведения стационарной терапевтической груп-
пы". Ведь эти два, органически присущие данной клинической ситуации, обстоя-
" В другом месте я веду речь о возможных тактиках, к которым может прибегнуть терапевт, имея
дело с этими двумя факторами7"7. Во-первых, можно снизить уровень сменяемости пациентов и
уменьшить нестабильность, добившись, чтобы независимо от того, какие еще [руины функциониру-
ют, в отделении проводились ежедневные встречи одной группы, участники которой разговаривают
друг с другом и с ведущим. Что касается композиции, то тут можно руководствоваться двумя принци-
пами: принципом команды и принципом уровня. Первый принцип подразумевает, что пациентов
включают, обычно в порядке поступления в отделение, в одну, две или три (в зависимости от размера
отделения) команды. Все пациенты из одной команды встречаются как малая терапевтическая груп-
па. Таким способом достигается максимальная гетерогенность психопатологии - в малой группе,
участники которой принадлежат к одной команде, представлен весь диапазон психопатологии паци-
ентов отделения. Руководствуясь же принципом уровня, пациентов приписывают к более гомогенной
группе - в соответствии с его уровнем функционирования: тяжело больных нсихотиков объединяют
в одну группу, а индивидуумов, функционирующих на более высоком уровне, -- в другую. Как видно
из результатов исследований, пациенты ценят малые группы обоих типов, однако склонны ставить
свое участие в группах, составленных по принципу уровня, несколько вышеT. Группы каждого вида
выполняют свои функции. Группа, составленная по принципу команды, вносит сильное гармонизи-
рующее начало, открывает каналы коммуникации между нсихотическими пациентами и другими, с
менее тяжким поражением. Преимущество же групп, составленных по принципу уровня, заключает-
ся в том, что каждый участник работает на уровне своих способное гей и возможностей: группу мож-
но привести в соответствие с возможностями участников. Я рекомендую, чтобы в психиатрической
палате каждый пациент имел возможность ежедневно работать в двух группах: в одной, составлен-
ной но принципу команды, и в одной, составленной по принципу уровня.
Тсрапевгичсская группа для пациентов в остром состоянии... 509
тельства, представляют собой полное противоречие с некоторыми из описанных
выше условий успешной групповой терапии. В главе 3 я подчеркиваю, насколько
важна стабильность состава. Постепенно, по мере прохождения недель и месяцев,
чувство сплоченности - основной терапевтический фактор - растет, и пациен-
ты часто извлекают огромную пользу из пребывания в постоянно действующей,
стабильной группе в качестве уважаемого участника. Как же в таком случае вести
группу, жизнь которой напоминает карусель, когда участники появляются и уходят
практически каждую сессию?
Аналогично, в главе 9 я подчеркивал, насколько важно тщательно компоновать
группу и обращать особое внимание на предотвращение появления девиантов и
подбор пациентов с приблизительно одинаковой силой эго. А как вести группу, в
которой не имеешь почти никакого контроля над составом, группу, в которой от-
кровенные психотики могут сидеть бок о бок с более успешно функционирующи-
ми, интегрированными участниками?
В дополнение к этим основным факторам, осложняющим работу, - выражен-
ной быстроте сменяемости состава и широкому спектру психопатологии - име-
ется несколько других внутренних факторов, также существенно влияющих на
функционирование стационарной психотерапевтической группы.
Патология
Как правило, все пациенты в группе находятся в состоянии глубокого расстрой-
ства; их непосредственной целью является не столько самоисследованис или лич-
ностный рост, сколько облегчение дистресса. Как только острый кризис минует,
пациента выписывают.
Время
Время, которое имеет в своем распоряжении терапевт, очень ограничено. Обыч-
но для предгрупнового собеседования, в процессе которою с пациентами можно
было бы установить отношения и подготовить их к участию в группе, времени не
находится. Очень мало времени для интеграции в группу новичков, для подготов-
ки пациентов к завершению курса (почти каждую встречу кто-нибудь его заверша-
ет), для проработки вопросов, которые участники поднимают па встречах или для
фокусирования на перенесении усвоенного в жизнь за пределами группы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320