Результаты убедительно
продемонстрировали, что по всем оцениваемым показателям (агрессия по отно-
шению к администрации, прогулы, производительность труда, число работников,
уволившихся по собственному желанию) успех изменения был прямо пропорцио-
нален степени участия рабочих в планировании.
Параллель с групповой терапией очевидна: люди, которые лично участвовали
в разработке плана действий, будут с большей ответственностью подходить к во-
площению этого плана в жизнь. Например, они вложат больше усилий в заботу об
участнике, у которого начался психоз, если отдадут себе отчет, что это проблема
их, а не только одного терапевта.
Временами, как видно и из предыдущего клинического примера, все проис-
шедшее повышает групповую сплоченность. Совместные интенсивные эмоцио-
нальные переживания обычно укрепляют связи между участниками. Опасность
для группы появляется, когда психотический пациент отнимает очень много энер-
гии группы в течение длительного периода. Кто-то тогда вообще может уйти из
группы, а оставшиеся начинают обращаться с утратившим душевное равновесие
участником осторожно, не касаясь больных тем, или пытаются его игнорировать;
разумеется, такие методы неизменно усугубляют проблему. В подобных критиче-
ских ситуациях один существенный и всегда доступный для терапевта способ вме-
шательства заключается в том, чтобы пока длится кризис проводить с пациентом-
психотиком индивидуальные сессии (полнее об этом будет сказано в разделе, по-
священном комбинированной терапии). Однако и в этом случае группа должна
тщательно исследовать возможные последствия и принимать участие в принятии
такого решения.
Одно из самых худших бедствий, которые могут выпасть на долю группы, -
присутствие маниакального участника. Пациент на пике выраженной гипоманиа-
калыюй стадии представляет собой, пожалуй, самую серьезную опасность для
группы, вносит в нее самый большой диссонанс. (Напротив, маниакальный эпи-
зод в полном своем разгаре особой проблемы не представляет, поскольку решение
очевидно: госпитализация.)
Q Более года одна из моих терапевтических групп пыталась работать с пациенткой, стра-
давший маниакально-депрессивным психозом. Большую часть времени Дженнифер была
чрезвычайно ценной участницей группы. Она серьезно относилась к участию в группе, про-
являла проницательность, чуткость, заинтересованность и умение разговорить, когда это
необходимо, другого пациента. Когда же она впадала в депрессию, группа глубоко тревожи-
лась за нее, опасалась суицида и не жалела времени, стараясь улучшить ее представление о
себе и отговаривая от прерывания курса или от суицида. Когда наступала очередь маниа-
кальной стадии, Дженнифер доминировала в группе: она не могла удержаться, чтобы не
ответить на любое сделанное на собрании замечание; постоянно прерывала других участни-
ков и заставляла их серьезно беспокоиться, поскольку они не могли бесстрастно наблюдать,
как она совершает один за другим неблагоразумные и импульсивные поступки, которые под-
рывают ее финансовое положение и вредят личной жизни. Постепенно, несмотря на парал-
лельное медикаментозное лечение, депрессивные и маниакальные эпизоды стали проходить
все более и более тяжело, а светлые промежутки между эпизодами укорачивались. В конце
концов возникла необходимость в госпитализации. Дженнифер покинула группу, не полу-
чив от этого опыта никакой пользы.
Характерологически трудный пациент 437
Для пациента с МДП наилучшей тактикой будет медикаментозное лечение.
Кинтеракциопной терапии и терапии, ориентированной на ипсайт, такой пациент,
пожалуй, невосприимчив. Поэтому очевидно неразумным будет допускать, чтобы
группа вкладывала много времени и энергии в лечение, вероятность успеха кото-
рого столь низка. Однако пациенты, которые постоянно получают литий, могут
получить значительную поддержку в гомогенных группах для страдающих
МДПT.
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ0
Три последние категории проблемных пациентов, о которых я поведу речь в
этой главе, составляют шизоидные пациенты, нарписсисты и пациенты с погра-
ничными расстройствами. В клинической литературе три эти категории часто
объединяют под общей рубрикой <характерологически трудных> или <пациентов
с преэдиповыми расстройствами>7"9. Этих пациентов объединяют многие черты.
Считается, что у них всех патология уходит своими корнями в первые несколько
лет жизни. У них отсутствует представление о родителях, как о срнгурах, несущих
с собой успокоение п утешение. Напротив, преобладают родительские иитроек-
ции, связанные с ощущением покипутости, отказа в любви и разочарования. Для
таких пациентов типичны ярость, чувствительность к покинутости, особая нар-
циссическая чувствительность к критике, а также тенденция использовать защит-
ный механизм проективной идентисрикации - т. е. проецировать ту часть своей
внутренней жизни, от которой человек отказывается и которую не признает, на
другого, а затем связывать ее с этим другим, часто в попытке контролировать по-
следнего. Этих пациентов часто направляют в группы индивидуальные терапев-
ты, когда 1) перенос стал слишком интенсивным, чтобы можно было продолжать
индивидуальную терапию; 2) пациент в своих попытках самозащиты настолько
самоизолировался, что для вовлечения его в общение требуется групповое взаи-
модействие; 3) терапия шла успешно, было достигнуто определенное плато, и для
дальнейшего продвижения требуется интерактивный опыт710.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320