Если заведущий
отделением и старшая медсестра не убеждены в эффективности групповой тера-
пии, то вряд ли они станут поддерживать соответствующую программу: они не
будут относиться к терапевтическим группам с должным уважением; не будут на
регулярной основе предоставлять пациентов отделения для ведения группы, не
станут обеспечивать супервизию или даже планировать сессии в удобное время, в
одни и те же дни и часы. При таком отношении терапевтические группы лишают-
ся эффективности. Ведущие теряют квалификацию и быстро деморализуются.
Встречи проводятся нерегулярно и часто прерываются, когда участников вызыва-
ют на индивидуальную терапию или на множество других больничных процедур.
Является ли такое состояние дел внутренне присущим ситуации и неизменяе-
мым Ни в коем случае! Скорее, мы имеем дело с внешней, определяемой отноше-
нием проблемой, причины которой уходят своими корнями в несколько факторов.
Во-первых, она тесно связана с профессиональной квалификацией администра-
ции отделения. Многие учебные программы для врачей-психиатров и медсестер
не предусматривают общего курса групповой терапии (и практически ни одна про-
грамма не включает в себя здравого наставления по стационарной групповой пси-
хотерапии). Профессиональная литература также лишь в последние несколько лет
перестала игнорировать потребности групповых психотерапевтов, работающих в
стационаре785. Вполне понятно, что заведующие отделениями не станут вклады-
вать ресурсы и энергию отделения в программу лечения, о которой они не имеют
почти никакого представления и в эффективности которой не убеждены. Но я
верю, эти установки изменятся: трудно игнорировать вал исследовательских дан-
ных, демонстрирующих эффективность стационарной групповой терапии7"6.
Зачастую дебаты о роли групповой терапии в стационарном отделении никак
не связаны с ее эффективностью. Истинной темой дебатов является дележ про-
фессиональной территории. В течение многих лет организаторами и ведущими
" Хо1я модель, которую я описываю ниже, была разработана для стационара, однако ее модифи-
цировали и адаптировали для многих других условий, включая условия частичной госпитализации и
двух-трехпедецьные программы для токсикоманов7"4.
Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 507
стационарных групп были медсестры психиатрических отделений. Но что про-
изойдет, если заведующий данного психиатрического отделения не считает, что
медсестры психиатрических отделений (или специалисты по трудовой терапии,
специалисты по лечебному отдыху) должны практиковать психотерапию? В этом
случае групповая психотерапия окажется <в загоне>, не потому, что она неэф-
фективна, а потому что заведующий хочет оградить профессиональную террито-
рию.
Эти внешние факторы не относятся к разряду неизменяемых, и групповой те-
рапевт должен делать все возможное, чтобы изменить их. Один из способов -
делать обзоры исследовательской литературы, которая доказывает эффективность
групповой терапии и предоставлять обзоры на рассмотрение соответствующих
административных органов. Я с оптимизмом отношусь к перспективе изменения
установок медицинского персонала; медики были вынуждены, в большой мере
благодаря политике managed care, отказаться от признания за психотерапией гос-
подствующей роли. Нынешние междуусобные споры за обладание территорией
психотерапии - которую теперь практикуют представители целого ряда немеди-
цинских дисциплин: психологи, медсестры, высококвалифицированные консуль-
танты -- должны разрешаться устанавливающими политику комитетами или па
собраниях медперсонала. Не следует использовать малые терапевтические груп-
пы в качестве поля битвы, участники которой защищают своекорыстные профес-
сиональные интересы.
В дополнение к этим внешним, вызванным определенной программой пробле-
мам, работа с пациентами в остром состоянии в условиях стационара сопряжена и
с несколькими большими внутренне присущими данной ситуации проблемами.
Любой групповой терапевт, практикующий в стационаре, сталкивается с двумя
особенно осложняющими работу проблемами. Речь идет о быстрой сменяемости
пациентов в стационарном отделении и о гетерогенности психопатологии.
Быстрая смена пациентов
Палата любого современного отделения для психиатрических пациентов в ос-
тром состоянии характеризуется выраженной быстрой сменой пациентов. На про-
тяжении последних двух десятилетий длительность психиатрической госпитали-
зации неумолимо сокращалась. В большинстве отделений для пациентов в остром
состоянии средняя продолжительность госпитализации варьируется от несколь-
ких дней до одной-двух недель. Это означает, разумеется, что состав малой тера-
певтической группы будет крайне нестабильным. Я вел стационарную группу,
участники которой встречались ежедневно на протяжении пяти лет, и очень редко
имел идентичный состав участников даже на двух встречах подряд, а уж на трех -
почти никогда.
По-видимому, эта ситуация не подлежит изменению. Групповой терапевт не
оказывает большого влияния на политику принятия на отделение и выписки из
него. Фактически, при принятии решения о выписке все чаще и чаще исходят не
столько из клинических, сколько из финансовых соображений. Нет никаких осно-
508 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа
вапий и предполагать, что ситуация изменится в будущем. Стационарное отделе-
ние-конвейер останется таким, какое есть.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320